【正文】 6例 HCV中 8人發(fā)展為 HCC 15 ―靜態(tài)性 NAFLD”的臨床 組織學(xué)研究(Sorrentino,2023) ? 80例符合下列 4個標(biāo)準(zhǔn)納入臨床 病理研究 ? MS（代謝綜合征）表現(xiàn) ? BMI35至少 15年 ? ALT， AST， GGT正常 ? 無飲酒，無其它肝病史 ? “臨床靜態(tài)性 NAFLD”：占 98% ? 結(jié)果： “靜態(tài)性 NASH”占 %，有 2個突出的非炎性改變，氣球樣變及核糖原化 ? “靜態(tài)性 NASH”者中， %有明顯纖維化， 10%有肝硬化 病理生理機(jī)制 18 細(xì)胞因子 （ TNF α ) NAFLD的發(fā)病機(jī)制 四步驟學(xué)說 19 2DM 高血壓 高脂血癥 肥胖 脂肪肝 高尿酸血癥 代謝綜合癥與脂肪肝的關(guān)系 20 內(nèi)皮功能 不良 脂肪肝 血脂紊亂 高尿酸血癥 肥胖 2型糖尿病 高血壓 全身動脈 硬化 動脈硬化 并發(fā)癥： 冠心病 腦卒中 腎?。ㄌ悄虿? 腎?。? 血管病變 痛風(fēng) 腫瘤 代謝綜合癥疾病譜演變 高居 疾病 死亡 首位 21 脂肪肝 脂肪性肝炎 肝硬化 肝病殘疾和死亡 1% 纖維化 50% 15%~30% 30%~40% Patrick L. Altern Med Rev, 2023, 7:276291 Fan JG, et al. JGH, 2023。341:556562. 4. Venkataramani A et al. In: Maddrey WC, Feldman M, eds. Atlas of the Liver. Philadelphia: Current Medicine。53。 9 概念介紹 ? 單純脂肪肝：肝臟炎癥級別未達(dá)到 2級水平 ? 脂肪性肝炎：肝組織活檢炎癥水平 2級以上(Nash) ? 脂肪性肝硬化：脂肪肝疾病史，組織學(xué)或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肝硬化證據(jù)，除外其他原因 ? 酒精性脂肪肝 AFLD ? 非酒精性脂肪肝 NAFLD 10 酒精性脂肪性肝病 (AFLD) 非酒精性 脂肪性肝病 (NAFLD) 其他已知病因的脂肪性肝病 (NAFLD) 脂肪性肝病 (Fatty Liver Disease, FLD) 流行病學(xué) 12 美國慢性肝病原因分類 1. Hilden M et al. Scand J Gastroenterol. 1977。 ? SFL 和 NASH總的死亡（ P）；肝臟相關(guān)死亡率， SFL（ 2％） NASH（ 10％） . ? SFL肝硬化發(fā)生率（ 4％） NASH（ 22％）， P. ? 肝外惡性腫瘤、心血管疾病和終末期肝病是三大主要死因 . Matteoni CA. Gastroenterology 1999。 ? 53例（ %）死亡 ， 其中惡性腫瘤 15例，冠心病 13例，肝病 7例，感染 6例， COPD 2例，充血性心衰 2例，肺栓塞、腦卒中、動脈夾層血腫各 1例 。非酒精性脂肪肝 ? 脂肪肝目前已經(jīng)出現(xiàn)超越病毒性肝病的趨勢，是二十一世紀(jì)肝病領(lǐng)域面臨的新挑戰(zhàn) ? 非酒精性脂肪肝對動脈硬化的意義強(qiáng)于對肝硬化的意義 ? 非酒精性脂肪肝已成為消化、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、心血管等多學(xué)科共同關(guān)注的焦點(diǎn) 非酒精性脂肪肝并非良性病變！ 脂肪肝病情嚴(yán)重程度被忽視 ? 方法： 420例社區(qū)確診的脂肪肝平均隨訪 5年，累計3192人年，其中男性 231例，入選時平均 49歲， 8例有肝硬化。 ? 結(jié)果：新發(fā) 13例肝硬化， 13例肝病并發(fā)癥， 1例肝移植； 91例糖尿病、 96例血脂紊亂、 94例高血壓 。 SFL和 NASH代表不同的臨床背景和自然轉(zhuǎn)歸 ? 132 NAFLD 隨訪 9 年，觀察肝硬化發(fā)生率、死亡率和肝臟相關(guān)疾病死亡率。116:141319. 非酒精性脂肪肝臨床死因排序 ? 第一：肝外惡性腫瘤死亡 ? 第二：冠心病 ? 第三：肝病 內(nèi)容提要 ? 概念 ? 流行病學(xué) ? 非良性疾病 ? 病理生理機(jī)制 ? 診斷與治療 ? 病例分享 8 概念介紹 ? 脂肪沉積肝組織超過 30%病理面積 FLD（ fat liver disease） ? 常規(guī)影像提示脂肪肝： 33% ? 脂肪沉積 +炎癥損傷 G2以上 =脂肪性肝炎（ Nash） ? 脂肪性肝硬化：臨床診斷為主。12:593597. 2. Ground KEU. Aviat Spac Environ Med. 1982。1418. 3. Alter MF et al. N Engl J Med. 1999。1999:. 5. Adapted from . Accessed 11/01/02. 6. McQuillan GM et al. Am J Public Health 1999。22:794800. 50% 10%40% NAFLD的臨床特征 代謝綜合征 T2DM 心腦血管卒中 肝外惡性腫瘤 → ← ↗ ↙ ↓ ↓ ↓ ← 肥胖癥 22 胰島素抵抗（ IR）與 NAFLD ? IR：是一種對胰島素反應(yīng)障礙的狀態(tài) ? IR是 NAFLD的普遍現(xiàn)象，參與多重打擊，也是代謝綜合征發(fā)生的病理生理基礎(chǔ) ? 并非所有的肝脂變與 IR相關(guān)，如： FHBL、 HCV等的IR發(fā)生率較 NAFLD為低 ? IR： ? HOMAIR指數(shù)＝空腹胰島素 空腹血糖 /, HOMA值＞ 2 ? 胰島素敏感指數(shù) (ISI)=10000/[(空腹血糖 空腹胰島素 ) (OGTT平均血糖 平均胰島素 ) ]的平方根 , ISI值＜ 6 23 FLD的 IR與糖脂代謝及內(nèi)皮功能失調(diào) ? 胰島素是能量穩(wěn)態(tài)、糖脂代謝及血管內(nèi)皮功能的調(diào)節(jié)激素 ? IR與能量穩(wěn)態(tài) ? IR為食物利用受限 /能量需要 ↑ 時利于存活的能量節(jié)儉機(jī)制 ? IR使脂肪作為能量儲存，減少能量消耗 ? 多吃少動，內(nèi)臟型肥胖是引起 IR最重要環(huán)境因素 FLD的 IR與糖脂代謝及內(nèi)皮功能失調(diào) ? 基本的代謝缺陷及血管內(nèi)皮功能失調(diào) ?脂解 ↑ ：肝內(nèi)脂肪 6282%來自 AT釋入血漿 FFA ?葡萄糖清除 ↓ :葡萄糖利用較正常人減少 50%，類似于控制良好的 T2DM ?反應(yīng)性高胰島素血癥 ?內(nèi)皮功能不全，血管舒張功能受損 25