【正文】 的下呼吸道的胸片的改變。 ⑹ 免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)。 ⑷ 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥ 105cfu/ml；經(jīng)支氣管肺泡灌洗 (BAL)分離到病原菌數(shù)≥ 104cfu/ml；或經(jīng)防污染標(biāo)本刷 (PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗 (PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥ 103cfu/ml。 ⑵ 痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥ 106cfu/ml。 病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述六條之一即可診斷。 ③ X 線顯示 肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。 （ 1） 患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕 啰 音，并有下列情況之一 : ① 發(fā)熱。 說(shuō)明： 必須排除普通感冒和非感染性病因（如過敏等）所致的上呼吸道急性炎癥。 二、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）呼吸系統(tǒng) 臨床診斷 發(fā)熱（≥ ℃超過 2 天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。 (出生后 48小時(shí)內(nèi)發(fā)病 )的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。 （二）下列情況不屬于醫(yī)院感染： 。 ，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。 (除外膿毒血癥遷徙 13 灶 )，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體 (排除污染和原來(lái)的混合感染 )的感染。 （一）下列情況屬于醫(yī)院感染： ，規(guī)定入院 48 小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。 第二部分 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 一、醫(yī)院感染 定義： 是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。 ，按照醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防造成交叉感染。 ，負(fù)責(zé)組織醫(yī)院污水的處理、排放工作。 、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)。 、預(yù)防控制情況，發(fā)現(xiàn)門診或住院病人有 感染跡象，及時(shí)報(bào)告有關(guān)科室。 ，督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。 ，合格后方可發(fā)放臨床。 ，嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效 期等。 則。 （十三 ）藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé) ，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。 、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)， 每半年 總結(jié)、分析 一次 ，向有關(guān)部門反饋，并向全 11 院公布。 ，統(tǒng)籌協(xié)調(diào) 感 染管理 科及相關(guān)科室開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。 （十一）門診部醫(yī)院感染管理職責(zé) 、 急診室 、發(fā)熱門診 、腸道門診、手足口病門診等 的醫(yī)院感染管理工作，組織醫(yī)護(hù)技各類人員預(yù) 防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。 督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離技術(shù)規(guī)程， 一次性使用醫(yī)療 、 衛(wèi)生用品的管理以及醫(yī)療廢物的分類收集等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。 10 ，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制工 作，并根據(jù)需要及時(shí)進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對(duì)病人的積極救治和善后處理。 （九 ）醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé) 、協(xié)助 感 染管理 科組織全體醫(yī)師和醫(yī)技人員參加醫(yī)院感染預(yù)防控制知識(shí)的培訓(xùn)。 ，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷。 ，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)， 查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助 感 染管理 科控制蔓延，積極治療病人，并于 24小時(shí)內(nèi)填報(bào)醫(yī)院感染病例調(diào)查表 ，送至 感染管理 科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告 感染管理 科，并積極協(xié)助調(diào)查。 ，做到合理、安全、經(jīng)濟(jì)適用。 、統(tǒng)計(jì)和上報(bào)工作。 ，并向全院發(fā)布，給臨床合理應(yīng)用抗感染藥物提供信息。 （七 ）醫(yī)院感染兼職檢驗(yàn)師職責(zé) 、記錄和總結(jié)分析，定期上報(bào)。 、檢查病房日常消毒，終末消毒管理情況，一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況。 （六 ）醫(yī)院感染兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 感專職人員的指導(dǎo)下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)的落實(shí)情況，及時(shí)反饋有關(guān)信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行趨勢(shì)時(shí)，立即通知科主任和 感 染管理 科，積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的發(fā)展和蔓延。 ，參加本科醫(yī)院感染病例會(huì)診，向主管醫(yī)師對(duì)預(yù)防控制醫(yī)院感染提出合理建議。 8 （五 ）醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) 、護(hù)士長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控知識(shí)、對(duì)本科室人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。 度。 本科室醫(yī)院感染病例報(bào)告及抗感染藥物使用情況。 ，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、 護(hù)理部、 感 染管理 科，并積極協(xié)助調(diào)查。 。 ，努力提高科室各級(jí)人員有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的業(yè)務(wù)水平。經(jīng)常與各科 室取得聯(lián)系，做好醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制工 作。 ，組織實(shí)施與考核本科各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)完成情況。 。 ，并定期向全院通報(bào)。 、一次性使用的醫(yī)療、 衛(wèi)生用品購(gòu)入環(huán)節(jié)中的相關(guān)證件及產(chǎn)品包裝進(jìn)行審核，并對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。 物的規(guī)章制度，督促相關(guān)科室認(rèn)真落實(shí)，并組織檢查。 。 、消毒 、 滅菌與隔離，無(wú)菌操作技術(shù)，醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。 。 三 、 醫(yī)院感染管理 職責(zé) （一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé) 、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施； ，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本 標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見； ，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)； 、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任； 或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案； ，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題； ，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物 的指導(dǎo)意見； 。具 5 體措施為嚴(yán)格清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、消毒藥械的管理、一次性使用醫(yī)療用品的管理、醫(yī)療廢物的管理、醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)科室、部門、環(huán)節(jié)和操作的管理等。 （四） 開展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，包括對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。 （二） 制定醫(yī)院感染管理的長(zhǎng)效規(guī)劃與工作計(jì)劃，有組織地開展醫(yī)院感染的防控工作。 臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng) 及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，科主任、護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)。 我院實(shí)行醫(yī)院感染管理委員會(huì) —感染管理科 — 臨床科室醫(yī)院感染管理小組醫(yī)院感染管理 三級(jí)網(wǎng)絡(luò) 。 1 醫(yī) 院 感 染 管 理 知 識(shí) 手 冊(cè) （ 2020 版） 200 年 6 月 目 錄 2 第一部分 醫(yī)院感染管理 組織體系與職責(zé) 一、 醫(yī)院感染管理 組織建設(shè) 二、 醫(yī)院感染管理的主要任務(wù) 三、醫(yī)院感染管理職責(zé) 第二部分 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 一、醫(yī)院感染定義 二、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 第三部分 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 一、定義 二、手衛(wèi)生指征 三、洗手與手消毒 四、外科手消毒 第四部分 消毒技術(shù)規(guī)范 一、定義 二、消毒、滅菌基本原則 第五 部分 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè) 一、空氣消毒效果監(jiān)測(cè) 二、物體表面消毒效果監(jiān)測(cè) 三、手消毒效果監(jiān)測(cè) 四、紫外線燈監(jiān)測(cè) 五、使用中消毒液監(jiān)測(cè) 六、內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測(cè) 第六部分 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 一、 職業(yè)暴露 3 二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 第七部分 應(yīng)急預(yù)案 一、 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告程序及處置預(yù)案 二、 醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時(shí) 應(yīng) 急 預(yù)案 三、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時(shí)的應(yīng)急預(yù)案 四、 艾滋病病毒職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案 第八部分 醫(yī)院感染防控措施 一、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施 二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施 三、導(dǎo)尿 管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制措施 四、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施 五、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防控制措施 六、皮膚軟組織感染預(yù)防控制措施 七、艾滋病病毒職業(yè)暴露預(yù)防控制措施 八、非結(jié)核分枝桿菌 防控 措施 九、氣性壞疽防控措施 十、發(fā)熱伴血小板減少綜合征防控措施 第九 部分 醫(yī)療廢物管理 一、 醫(yī)療廢物 定義 二、醫(yī)療廢物分類 三、分類收集、運(yùn)送與暫時(shí)貯存 附 ： 醫(yī)院感染持續(xù) 質(zhì)量 改進(jìn) 督導(dǎo)檢查標(biāo) 準(zhǔn) 第一部分 醫(yī)院感染管理組織體系與職責(zé) 4 一、 醫(yī)院感染管理 組織建設(shè) 醫(yī)院感染管理組織建設(shè)是醫(yī)院感染管理工作的基礎(chǔ)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)其規(guī)模 、性質(zhì)設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ毴藛T，住院床位總數(shù)在 100 張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理專職人員的配備， 1000 張床位以上的醫(yī)院不得少于 5 人，500 張床位以上的醫(yī)院不得少于 3 人。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)由 感染管理 科 、醫(yī)務(wù) 科 、護(hù)理部、臨床科室、供應(yīng)室、手術(shù)室、檢驗(yàn) 科 、藥事 研究室 、 器械科 、 總務(wù)科 及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由 院長(zhǎng) 擔(dān)任。 二、醫(yī)院感染管理的主要任務(wù) （一） 成立醫(yī)院感染管理組織，明確職責(zé)，并根據(jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染防控的相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定和完善有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 （三） 對(duì)進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各類人員，開展醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識(shí)的培訓(xùn)。 （五） 做好醫(yī) 院感染的控制工作，包括傳染病的醫(yī)院感染控制。 （六） 開展醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作。 （二） 感染管理科職責(zé) 6 指導(dǎo)。 ，統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。對(duì)發(fā)生的醫(yī)院 感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，針對(duì)傳染源、傳播途徑和易感人群制定控制措施并監(jiān)督措施的實(shí)施。及時(shí)掌握本院耐藥菌的動(dòng)態(tài)。 ，開展醫(yī)院感染防控的專題研究。 感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。 （三） 感染管理科主任職責(zé) 7 。 ，對(duì)本院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果定期分析、總結(jié)與反饋。組織貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)法規(guī)和制度。 際開展科研工作。 （ 四 ）臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。 ，做好科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作。 進(jìn)行 預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)。 、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。 、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例。 感染信息。 況，協(xié)助住院醫(yī)師對(duì)感染患者實(shí)施抗感染治療，合理使用抗生素。 ，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，共同做好醫(yī)院感 染病例的發(fā)現(xiàn)報(bào)告，降低漏報(bào)率，預(yù)防和控制感染。 ，并組織科內(nèi)護(hù)理人員 參加有關(guān)培訓(xùn)。 9 ，負(fù)責(zé)流行病學(xué)調(diào)查的微生物學(xué)標(biāo)本采樣和微生物學(xué)鑒定。 責(zé)全院醫(yī)院感染監(jiān)控人員醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)技術(shù)的培訓(xùn)。 （八）醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé) 、滅菌、隔離、無(wú)菌操作技術(shù)和規(guī)程。 。 醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)。 ，減少污染及損傷。 、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理使用、一次性醫(yī)療 、 衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。 （十 ）護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé) 。 ，根據(jù)控制感染需要進(jìn)行護(hù)士人力資源的調(diào)配。 、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況。 （十 二 ）檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理職責(zé) 。 ，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。 。 購(gòu)的審定意見進(jìn)行采購(gòu)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。以備查驗(yàn)。 （十四） 醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理職責(zé) 、副主任組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)、心電圖、腦電圖、 B 超室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，并且根據(jù)本科室工作特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。 。 ，掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù) 12 防感染。 （十五 ） 總務(wù)科 醫(yī)院感染管理職責(zé) ，負(fù)責(zé)組織醫(yī)院醫(yī)療廢物的收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和 暫存 工作。 ，符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》的要求。 、 督查后勤人員的醫(yī)院感染管理知識(shí)的學(xué)習(xí)和職業(yè)防護(hù)工作，避免造成有關(guān)醫(yī)院感染的職業(yè)傷害。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。 。 。 。 。 者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。 病原學(xué)診