【正文】 白及鹼性磷酸酶升高，單克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改變?？勺鳛槟[瘤負(fù)荷及病情檢測指標(biāo)。三、實(shí)驗(yàn)室檢查所見 （一）血液學(xué)檢查 早期患者血象多正常，若繼發(fā)自身免疫性溶血或腫瘤累及骨髓可發(fā)生貧血、血小板減少及出血?？傊?，非霍奇金淋巴瘤可原發(fā)或轉(zhuǎn)移至全身任何器官導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)器官受累的癥狀、體征，使臨床表現(xiàn)多種多樣、變化多端。淋巴瘤累及骨髓可有貧血、出血。原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭疼、嘔吐、麻痹和意識(shí)障礙。原發(fā)呼吸道淋巴瘤可表現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難。（二）淋巴結(jié)外病變的表現(xiàn) 約三分之一非霍奇金淋巴瘤原發(fā)于淋巴結(jié)外器官的淋巴組織。60%70%的患者因淋巴結(jié)腫大就診，淋巴結(jié)常呈無痛性、進(jìn)行性腫大及“橡皮樣”感，常見頸部、腋窩、腹股溝部、腹部及縱隔淋巴結(jié)腫大。目前我國正在推廣應(yīng)用“WHO分類” 。WHO分類的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)根據(jù)非霍奇金淋巴瘤病理組織學(xué)、免疫學(xué)表型、細(xì)胞遺傳學(xué)和臨床表現(xiàn)、病程、原發(fā)部位諸特征將非霍奇金淋巴瘤界定為不同的疾病類型（entity）（）。80年代為便于國際學(xué)術(shù)交流制定了工作分類（Working Formulation）（表1）。20世紀(jì)60年代廣泛采用Rappaport提出的單純形態(tài)學(xué)分類。一、病理組織學(xué)與分類（一）病理組織學(xué)特點(diǎn)：：；；。，是可治愈性腫瘤。新近制定的“造血及淋巴組織腫瘤世界衛(wèi)生組織分類”（WHO分類）綜合腫瘤細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)表型、細(xì)胞遺傳學(xué)和臨床表現(xiàn)特征將非霍奇金淋巴瘤分為許多不同疾病類型（entity）。瘤細(xì)胞表現(xiàn)分化停滯，呈單克隆性增殖失控。 非霍奇金淋巴瘤要點(diǎn)?！盒粤馨土霰本┐髮W(xué)臨床腫瘤學(xué)院 北京腫瘤醫(yī)院 勇威本惡性淋巴瘤（Malignant　Lymphoma）是原發(fā)于淋巴結(jié)及淋巴結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，分為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）又稱霍奇金病(Hodgkin　disease ,HD)和非霍奇金淋巴瘤（NonHodgkin lymphoma ,NHL）二大類?，F(xiàn)分別予以敘述。瘤細(xì)胞來源于淋巴細(xì)胞即B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞或自然殺傷(natural killer ,NK)細(xì)胞。治療應(yīng)根據(jù)其腫瘤類型結(jié)合預(yù)后因素制定合理的個(gè)體化治療方案。（二）病理組織學(xué)分類　非霍奇金淋巴瘤的病理學(xué)分類經(jīng)歷了一系列演變。70年代隨免疫學(xué)的發(fā)展和單克隆抗體技術(shù)的應(yīng)用，出現(xiàn)了區(qū)分B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞來源的Lukes—Collins及Keil等免疫學(xué)分類?；诮?0余年來非霍奇金淋巴瘤免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和臨床研究取得的巨大進(jìn)展提出了“修改的歐洲美洲淋巴組織腫瘤分類（REAL分類）”（1994年），在此基礎(chǔ)上由世界衛(wèi)生組織邀請有關(guān)專家制定了“造血和淋巴組織腫瘤的世界衛(wèi)生組織分類（WHO分類）”（1997年）（）。新分類雖然類型繁多，但進(jìn)一步闡明了非霍奇金淋巴瘤各疾病類型間的不同生物學(xué)和臨床特點(diǎn)，使診斷和治療可能區(qū)別對(duì)待，更具有針對(duì)性、更趨合理化、個(gè)體化，以提高療效、改善預(yù)后。 二、臨床表現(xiàn) （一）淋巴結(jié)腫大 淋巴結(jié)腫大是本病最常見的表現(xiàn)。腫大淋巴結(jié)可壓迫臨近的淋巴管、血管、氣管等引起肢體水腫、上腔靜脈壓迫綜合征等。原發(fā)胃腸道淋巴瘤是最常見的結(jié)外淋巴瘤，約占結(jié)外淋巴瘤的三分之一，常表現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血、梗阻和穿孔等。原發(fā)咽淋巴環(huán)淋巴瘤可有鼻堵、血涕、耳鳴、聽力減退，咽部不適、潰瘍、扁桃體腫大等。累及骨骼則骨痛、活動(dòng)受限或病理性骨折。皮膚病變可表現(xiàn)皮膚斑丘疹、腫塊、潰瘍等。 （三）全身癥狀 初診約10%～20%患者出現(xiàn)如發(fā)熱、盜汗、消瘦和皮膚瘙癢等全身癥狀。約9%～16%的患者可出現(xiàn)白血病轉(zhuǎn)化，常見于彌漫型小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤及彌漫型大細(xì)胞淋巴瘤等。 （三）免疫學(xué)表型檢測 采取組織切片免疫組化染色方法或流式細(xì)胞術(shù)應(yīng)用單克隆抗體進(jìn)行免疫學(xué)表型檢測，可用于NHL的鑒別診斷、診斷和分型。CD30和CD56分別用于識(shí)別間變性大細(xì)胞淋巴瘤及NK細(xì)胞淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤的不同類型多有各自的分子細(xì)胞遺傳學(xué)特征（表4）。IgH基因重排常作為B細(xì)胞淋巴瘤的基因標(biāo)志，TCRγ或β基因重排常作為T細(xì)胞淋巴瘤的基因標(biāo)志，陽性率均可達(dá)70%～80%。應(yīng)用PCR技術(shù)檢測單克隆性基因重排具有高度敏感性可達(dá)103～105，臨床可用于腫瘤微小病灶的檢測。本病應(yīng)注意與淋巴結(jié)結(jié)核（常見淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、盜汗）、病毒感染如傳染性單核細(xì)胞增多癥（常表現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)及肝脾腫大）、局部感染引起的淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、結(jié)節(jié)病、巨大淋巴結(jié)增生以及干燥綜合癥等鑒別；胃腸道淋巴瘤應(yīng)注意與胃腸道癌鑒別；累及縱隔淋巴結(jié)應(yīng)注意與肺癌及胸腺瘤鑒別；也需與急性及慢性白血病、惡性組織細(xì)胞增生癥、霍奇金淋巴瘤等造血系統(tǒng)腫瘤鑒別。與造血系統(tǒng)腫瘤鑒別還需進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。五、臨床分期與播散方式 （一）臨床分期 目前分期采用Ann Arbor　/ Cotswords分期系統(tǒng)（表6）（參閱霍奇金淋巴瘤分期部分）。 （二）播散方式 本病的淋巴路轉(zhuǎn)移常呈“跳躍式”不規(guī)則轉(zhuǎn)移，并且常早期即發(fā)生血行播散。六、治療 非霍奇金淋巴瘤對(duì)放療及化療敏感，是可能治愈的腫瘤。惰性非霍奇金淋巴瘤自然病程長，進(jìn)展緩慢，中數(shù)生存期約7年。治療目前多推薦區(qū)域照射，即照射受累淋巴結(jié)區(qū)及其兩側(cè)各一鄰近未受累淋巴結(jié)區(qū)。放療5～10年無病生存率約60%。晚期病例因病情進(jìn)展緩慢，可長期無癥狀，生活質(zhì)量良好。待病情惡化（如出現(xiàn)消瘦、低熱、淋巴結(jié)、肝、脾進(jìn)行性腫大或器官壓迫、貧血、外周血淋巴細(xì)胞明顯增高等表現(xiàn)）時(shí)開始化療。 亦可應(yīng)用COP、COPP或CHOP聯(lián)合化療方案（表７）。近年有報(bào)告主張一旦診斷即給予強(qiáng)烈聯(lián)合化療，可取得較高的完全緩解率，但5年生存率均約75%，無顯著性差異。 新藥氟達(dá)拉賓（fludarabine）治療復(fù)發(fā)病例有效率40％～50％。新近應(yīng)用CD２０單克隆抗體治療瘤細(xì)胞CD20陽性的患者，尤適用于濾泡型淋巴瘤，有效率約40%～50%。 （二）侵襲性（aggressive）非霍奇金淋巴瘤的治療侵襲性淋巴瘤包括彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡型淋巴瘤（III級(jí)）、套細(xì)胞淋巴瘤、外周T細(xì)胞淋巴瘤（特指的和非特指的亞型）及間變性大細(xì)胞淋巴瘤。經(jīng)化療及放療約40%可能長期存活。近20余年來出現(xiàn)了多個(gè)聯(lián)合化療方案，經(jīng)多中心隨機(jī)比較研究表明各方案的完全緩解率（44%～56%）和3年生存率（50%～54%）均無顯著性差異，但CHOP方案嚴(yán)重不良反應(yīng)低?；煈?yīng)力爭達(dá)到完全緩解，其后給予2～3個(gè)周期的鞏固化療，總共約需6～9周期?！　H非霍奇金淋巴瘤預(yù)后指數(shù)分組（表8）有助于指導(dǎo)選擇治療方案及評(píng)估預(yù)后。初治不能達(dá)到完全緩解的難治病例和復(fù)發(fā)病例給予挽救聯(lián)合化療，常用藥物有異環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、依托泊苷及順氯氨鉑等。難治及復(fù)發(fā)病例特別是化療尚敏感者可進(jìn)行大劑量化療/放療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植。 （三）高侵襲性（high aggressive）淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤呈高度侵襲性，多見兒童，發(fā)病呈地方性（非洲）及散發(fā)性，多原發(fā)淋巴結(jié)外部位常見頜面部及腹部，易播散至骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。（lymphoblastic lymphoma）淋巴母細(xì)胞淋巴瘤多來自T淋巴細(xì)胞，僅10%～20%來自B細(xì)胞或裸細(xì)胞，呈高度侵襲性、進(jìn)展迅猛，常累及縱隔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓，并常轉(zhuǎn)化為白血病。治療采用高危急性淋巴母細(xì)胞白血病的治療策略，給予積極的誘導(dǎo)化療（常用蒽環(huán)類藥、環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松及左旋門冬酰氨酶、阿糖胞苷等）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防治療（如鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤或全身應(yīng)用大劑量甲氨蝶呤聯(lián)合亞葉酸鈣解救）。并應(yīng)用甲氨蝶呤、6巰基嘌呤、長春新堿、潑尼松等藥進(jìn)行維持化療，共治療約2年（ 參閱急性淋巴細(xì)胞白血病章節(jié)）。高?；颊呖蛇M(jìn)行大劑量化療/放療聯(lián)合自體或異體造血干細(xì)胞移植?！　　　?（四）特殊類型的非霍奇金淋巴瘤的生物學(xué)特征與治療　　1. 套細(xì)胞淋巴瘤（Mantle cell lymphoma） 臨床表現(xiàn):男性及老年多見，就診時(shí)多呈播散性病變（80%為Ⅲ、Ⅳ期），呈侵襲性病程。 免疫表型：panB（+）、CD5（+）、CD10（）、CD23（）、ｓIgM（+）、ｓIgD（+）。細(xì)胞周期蛋白D1過度表達(dá)。 （gastric lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue）　　呈惰性病程，病情進(jìn)展緩慢，就診是多為I、II期。臨床表現(xiàn)與潰瘍病、胃癌相似，應(yīng)注意鑒別。 形態(tài)學(xué)：小或中等大細(xì)胞，彌漫型，具有特征性淋巴上皮病變。最近報(bào)告胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤早期患者首選根治性抗幽門螺旋桿菌治療，持續(xù)完全緩解率可達(dá)70%～80%，遠(yuǎn)期療效尚需長期隨診觀察。手術(shù)治療用于胃穿孔及嚴(yán)重出血并發(fā)癥。 （diffuse large Bcell lymphoma） 臨床表現(xiàn)：不同年齡均可發(fā)病，多見中年，常有腫塊，累及淋巴結(jié)、脾、胸腺，40%累及結(jié)外如胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、軟組織等。 　　形態(tài)學(xué)：大細(xì)胞，彌漫型?！　∶庖弑硇停簊Ig（+/）、PanB（+）、CD45（+/）、CD5（/+）、bcl—6蛋白（+）、bcl—2蛋白（+/）?！　≈委煵捎肅HOP等聯(lián)合化療或配合局部放療，治愈率40％～60％。 形態(tài)學(xué)：大細(xì)胞、分化差、核呈多形性、核仁明顯、彌漫型。　　　　　　　 分子細(xì)胞遺傳學(xué)：t（2；5）（ｐ２３；ｑ３５）、TCR基因重排（+/）。（鼻，鼻型）本病以往曾稱為致死性中線肉芽腫、中線惡性網(wǎng)織細(xì)胞增生癥等。 ：細(xì)胞多形性，小、中、大的異型細(xì)胞，核常不規(guī)則、顆粒狀染色質(zhì)，胞漿有嗜天青顆粒，可混合存在炎性細(xì)胞。瘤細(xì)胞具有某些NK和T細(xì)胞