【正文】 告，一處超扣 15分，可累計超扣。 （ 18）出院（死亡）記錄未按時記錄、缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名各扣 10分。 （ 16）急會診 1次未按時扣 10分。 （ 14）缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄，各扣 10分。 （ 12）缺患方簽名視作缺手術(shù)知情同意書，扣 10分。 （ 10）自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣 10分。 （ 8）放化療、大劑量（甲基強的松 ≥500mg/天）或療程﹥ 5 天的激素治療、 72h 病情等知情告知書缺 1次扣 10分。 （ 6）缺搶救記錄一次或不 及時，超扣 10 分并可累計。 （ 4）危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，扣 10分。 （ 2）入院記錄不按時完成的扣 10分。 （ 12）修（補）正不符合要求，重要部位超扣 5~10分，可累計超扣。 （ 10）缺死亡病例討論記錄扣 5分。 （ 8）病重患者須有病重知情告知記錄，缺扣 5分 /次。 （ 6）手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣 5分。 （ 4）缺主治醫(yī)師 48小時內(nèi)查房記錄，扣 5分。 （ 2）首次病程錄完全拷 貝入院錄內(nèi)容，扣 5分。 說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。 （ 12）輸血、手術(shù)備血前。 （ 10）病重、病危通知。 （ 8）術(shù)中變更手術(shù)方式，術(shù)中談話。 （ 6）大劑量激素（甲基強的松龍 ≥500mg/天）或療程 ≥5天。 （ 4）特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知書中要有醫(yī)療替代方案。 （ 2）選擇或放棄搶救措施，自動出院。主要任務(wù)為本市乃至周邊地區(qū)的患者和服務(wù)對象解除痛苦，帶來健康。 。 。 、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班。 （含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準備。 。 四、迎檢準備中對全院職工的要求 。 ，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。 。 、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當天做好準備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達。 能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準備。 ，員工需要學會如何處理。又如檢查出者 “患者血壓異常 ”一定要有所反應(yīng)，采取積極的措施。 、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進行規(guī)范化的診療和操作。 二、模擬案例的檢查應(yīng)對： ，特別要明確指揮者和記錄者。 ：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。 ，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答 “這是我們遵守的標準 ”。 ，可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件、海報、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正 確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。 ，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。不要提供額外的信息，尤其當你不是 100%確定時。迎檢辦辦公室：血站（食堂三樓）會議室，電話： 第四章 員工如何應(yīng)對檢查 一、如何應(yīng)對檢查者得提問： 、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。 （通知、制度、標準、表格下載）。也可加入醫(yī)院迎檢辦 ： 、 ： 下載電子文稿。具體記分方法如下： 3分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進； 2分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，開展檢查，但無改進措施； 1分：有計劃、制度和規(guī)范，并已開展實施，但不完善； 0分：無計劃、制度和規(guī)范，或有計劃、制度和規(guī)范但未實施。 二、理解等級醫(yī)院檢查的方法 三類指標中，每項 “評審內(nèi)容 ”包括若干 “檢查要 點 ”，每項 “檢查要點 ”設(shè) 3分。 第三章 如何快速的準備等級醫(yī)院評審 一、認真學習等級醫(yī)院評審標準 《浙江省綜合醫(yī)院等級評審標準》分設(shè)一類指標（否決指標）、二類指標（準入指標）和三類指標（評分指標）。 （ 3）模擬檢查：占總分 10%，包括模擬案例和模擬三級查房。每個包均含第 5 54項內(nèi)容且基本包含各小項的內(nèi)容。 （ 1）必查項目：第一部分（醫(yī)院服務(wù)管理）、第二部分（患者安全目標）和病歷（書寫質(zhì)量（ 198217）共 72 項，占 50%。 二、檢查方法： 、二類指標逐條檢查：現(xiàn)場查看和查閱各種相關(guān)資料兩結(jié)合。 第二章 等級醫(yī)院評審方式 一、三乙醫(yī)院評審時間： 2020年 2 月至 4月期間，由 18 位專家組成的評審工作小組對每家醫(yī)院進行為期 3天的評審。 （二）病人層面：保障病人醫(yī)療安全、保障優(yōu)質(zhì)服務(wù)、保障病人權(quán)益。 二、等級醫(yī)院評審機構(gòu)及成員 醫(yī)療機構(gòu)等級評審委員會是評審醫(yī)療機構(gòu)等級的專門機構(gòu)，由衛(wèi)生、財政 、物價、人力社保、科技、編委辦等部門組成，評審委員會實行主任委員領(lǐng)導下的民主評議制。等級醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會手冊 (1) 目錄 第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)政策 ………………………………………………1 第二章 等級醫(yī)院評審方式 ………………………………………………………2 第三章 如何快速的準備等級醫(yī)院評審 ……………………………………3 第四章 員工如何應(yīng)對檢查 ………………………………………………….. ….5 第 五 章 全 院 員 工 要 重 點 記 憶 的 醫(yī) 院 公 開 項目 …………………………………………………………....71 附件一：重要電話號碼 ………………………………………… ……………………73 附件二：節(jié)選常見危急值 …………………………………………………………..75 第一章 等級醫(yī)院評審相關(guān)政策 一、等級醫(yī)院評審的概念 醫(yī)療機構(gòu)等級評審是指對醫(yī)療機構(gòu)的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力和管理水平等進行綜合評價并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。通過周期評審，引導醫(yī)院進行科學化、精細化、專業(yè)化管理，逐步達到最佳的資源配置，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏，不斷提高可信度和滿意度。 三、等級醫(yī)院評審的目的和意義 （一）醫(yī)院層面：提高醫(yī)療質(zhì)量、提高管理水平、提高綜合實力。 （三）醫(yī)務(wù)人員層面：搭建技術(shù)平臺、優(yōu)化工作環(huán)境、提高人員素質(zhì)。評審專家的構(gòu)成：領(lǐng)隊 1名，組長 1名，行政組 3名 ，醫(yī)療組10名，綜合組 3名。 ：現(xiàn)場查看、詢問工作人員和患者、查相關(guān)資料等三種形式。 （ 2）打包抽查法：對必查項目以外部分評審內(nèi)容進行抽查，打包方法： 212項評審內(nèi)容運用系統(tǒng)抽樣的方法，打成 10個包，每包 65條內(nèi)容，占 40%。每個 醫(yī)院隨機抽取一個包檢查。模擬案例進行現(xiàn)場考核，檢查醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、應(yīng)急等綜合管理水平。各申報醫(yī)療機構(gòu)在一類指標通過的同時，二三類指標達標率必須在90%以上，方具備所申請等級醫(yī)療機構(gòu)的資格。 評審內(nèi)容得分 =該項各 “檢查要點 ”得分總和 /“檢查要點 ”數(shù) “*”標記的 “檢查要點 ”運用 PDCA的循環(huán)管理法則進行評價。 “*”標記的 “檢查要點 ”，采用常規(guī)計分方法： 3分：優(yōu)； 2分：良； 1分 ：中； 0分：差 三、獲取等級醫(yī)院評審信息的渠道 1.《浙江省綜合醫(yī)院等級評審標準》及《醫(yī)院等級評審檢查細則》已下發(fā)各科室。 。 。 ，并說你知道的。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。如不知道答案，不要回答 “不知道 ”，應(yīng)該說 “我去查一下再回復您 ”。 ：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。 ，或強調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。 ，應(yīng)引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。 ，各相關(guān)部門必需進行多次相互配合的演練，讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。 ，但在考核過程中一定要把模擬人當成真病人來對待，嚴格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。 ，例如：評審專家說 “呼吸機故障 ”時絕對不能答說 “呼吸機正常 ”，而應(yīng)該演示呼吸機故障的時候應(yīng)該采取的措施。 ，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。 ，要大聲說 “我是 ⅹⅹ 科會診醫(yī)生，我已到達 ”，并迅速與急診科醫(yī)師進行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作。 ，操作完成要報告 “ⅹⅹ 醫(yī)生（護士）， ⅹⅹ 已完成 ”。 三、如何應(yīng)對評審專家的文件審查： 。 、準確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。當檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當面將其意見記錄表在筆記本上，同時示謝意。 。 。 、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào) 查，保證滿意度 ≥95%。 、電話考核和模擬案例檢查的準備。 。 第五章 全院員工要重點記憶的內(nèi)容 一、醫(yī)院文化與醫(yī)院管理 （一）醫(yī)院文化 ：共建政府放心、群眾相信、員工安心的和諧醫(yī)院 ：患者與服務(wù)對象至上 ：科技創(chuàng)新，服務(wù)大眾 ：（ 1）精益求精，服務(wù)人民 （ 2）給 予病人真誠、信心和關(guān)愛 （ 3）還您健康，給您滿意 ：承擔大型公立醫(yī)院的社會責任與使命；作為溫州醫(yī)學院的附屬醫(yī)院，致力于成為優(yōu)秀附屬醫(yī)院。 （二）醫(yī)院管理 （ 1）自費項目（醫(yī)保超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。 （ 3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。 （ 5）放療、化療。 （ 7）入院 72小時內(nèi)。 （ 9） 200元以上材料使用的知情告知。 （ 11）重危病人診療轉(zhuǎn)運前。 （ 13）醫(yī)院規(guī)定的其他知情同意。 5~10分要點總結(jié)共計 13項 （ 1）入院錄完全拷貝首次病程錄內(nèi)容，扣 5分。 （ 3）打印病歷無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣 5分（首次病程錄）。 （ 5）上級醫(yī)師查房如為他人冒簽，一處超扣 5分。 （ 7）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽名，重要部分扣 5分，可累計扣分。 （ 9）二助及以下醫(yī)師書寫手術(shù)記錄的扣 5分。 （ 11）對診斷與治療有重要價值的檢查（ CT、 MRI、內(nèi) 鏡、活檢病理等）缺 1次報告單，扣 5分 /次。 （ 13）主要診斷依據(jù)不充分，扣 3~5分 10分及以上要點總結(jié)共計 21項 （ 1）入院記錄無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣 10 分。 （ 3）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后 8小時內(nèi)完成首程，扣 10分。 （ 5）疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣 10 分。 （ 7）有創(chuàng)操作記錄未按時記錄，缺患者知情選擇同意書或記錄，扣 10分 /次。 （ 9）病危患者無病危通知書扣 10分，無患方簽名的視作缺失。 （ 11）術(shù)后首次病程記錄未按時記錄或缺、無術(shù)后談話，扣 10分。 （ 13）手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風險評估缺一方 簽字每處扣 2分，無各扣 10分。 （ 15）無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點記錄各扣 10 分，麻醉知情同意書無患方簽名扣 10分。 （ 17）輸血記錄未按時記錄，缺患者知情選擇同意書，扣 10分 /次。 （ 19）診療措施如嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn) 1次超扣 15分。 （ 21）病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁扣 10分。 （ 1）修正、補充診斷的同一天病程錄中要有診斷依。 （ 3）日常病程記錄要包括： ① 針對性的觀察采取的措施； ② 檢查記錄處理措施與效果； ③ 重要醫(yī)囑更改理由； ④ 重要事項告知。 （ 5）有創(chuàng)操作 記錄包括： ① 操作名稱；