【正文】 外胰腺炎。(2)動態(tài)觀察血清心肌酶，描繪變化曲線，觀察酶峰變化。(4)急性胰腺炎：飲酒時發(fā)病，有胃腸道表現(xiàn)。(2)肺栓塞：多有下肢靜脈血栓、外傷、手術等栓子來源病史，右心負荷急劇增加，體檢可有發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)S2亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。(3)心功能(Killip)Ⅱ級：胸悶，體檢雙肺底可聞及細濕噦音。其診斷依據(jù)是：(根據(jù)題目作答，以下是例題的)(1)急性廣泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸煙；②急性起病，有先兆胸痛，壓迫感，用藥后不緩解；③查體：心音低；④輔助檢查：心電圖：V1 ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白T增高。CK及CKMB正常，肌鈣蛋白T增高。鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無發(fā)紺，雙肺底可聞及細濕羅音，心界不大，心率98次/分，律不齊，可聞及期前收縮5次/分，心音梢低，未及雜音。無糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，吸煙20年，30支/日，少量飲酒。患病以來無咯血，無大、小便失禁。4小時前飲酒時再發(fā)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴、大汗、惡心，未吐。2分三、進一步檢查(4分) 用以排除其他出血性腸道疾患和腫瘤 血尿常規(guī)及腫瘤標記物檢查等1分四、治療原則(4分) 增加纖維性食物，保持大便通暢，防止便秘2分 痔單純切除術，必要時采用4號題男性，62歲，陣發(fā)性胸痛4天，再發(fā)4小時來急診。腸鏡檢查可見息肉。二、鑒別診斷(6分),有便血、便不盡感等類似癥狀；直腸指檢有可能觸及腫物。(一)診斷 內(nèi)痔 伴有出血、脫垂(4分) (二)診斷依據(jù)(4分)：無痛性便血，低少量鮮血。直腸指檢，直腸粘膜光滑、未見腫物、未觸壓痛。查體：發(fā)育、營養(yǎng)良好，心肺腹未見異常。患者3個月前開始，每當便秘或大便干燥期間，排便時糞便外帶血，有時便后滴鮮血，一般量不多，排便通暢后好轉(zhuǎn)。四、治療原則(4分)可以對癥治療，可用中藥或中成藥調(diào)理。本患者的體格檢查和B超檢查均未發(fā)現(xiàn)腫塊，不支持乳腺腫瘤的存在。患者不屬于急性乳腺炎的高發(fā)人群，無乳房局部紅腫及全身發(fā)熱表現(xiàn)，不支持此診斷。2分(3)B超可見乳腺回聲稍增厚、增強，紋理紊亂，腺體內(nèi)并可見．多個無回聲區(qū)。(二)診斷依據(jù)(6分)(1)病史：周期性的乳房疼痛。B超可見乳腺回聲稍增厚、增強，紋理紊亂，腺體內(nèi)并可見．多個無回聲區(qū)。右乳房痛2年，月經(jīng)前明顯，10～14天，月經(jīng)后緩解。4．術后處理 (1)常規(guī)用藥(抗生素預防感染) (2)其他用藥(促進骨折愈合藥物、改善循環(huán)藥物等) (3)復查右股骨干正位片(含一側(cè)關節(jié))(4)指導病人康復鍛煉。 (3)休克搶救成功后，急診全身麻醉下行清創(chuàng)、骨折復位內(nèi)固定術。3．病房處理(1)繼續(xù)輸血、輸液抗休克治療。 (3)急檢右股骨干正側(cè)位片(X線片所示)。 分析步驟：1．初步診斷及診斷依據(jù) (1)初步診斷：右股骨干開放性骨折 失血性休克(2)診斷依據(jù)： 1)車禍外傷后右大腿疼痛，畸形，創(chuàng)口出血，不能站立； 2)血壓90／50mmH9；3)右大腿中段畸形，向外側(cè)成角，反?；顒?，大腿外側(cè)可見長約Igcm不規(guī)則創(chuàng)口，與骨折端相通，創(chuàng)口出血較多；2．急診處理：病人骨折合并休克應首先搶救休克(1)建立輸液通道，吸氧，快速輸入平衡液；緊急備血、輸血。右足背動脈搏動弱。意識尚清。查體：T 37．9。傷后無腹痛，元呼吸困難。第一站 第二部分：病例分析(共20例)1號題男性，62歲，車禍外傷后右大腿疼痛，畸形，創(chuàng)口出血，不能站立1．5小時。1．5小時前在路上被汽車撞倒，自覺右大腿疼痛，畸形，創(chuàng)口出血，不能站立行走，漸出現(xiàn)意識間斷|生朦朧，急來筆者單位急診室。未排二便。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。骨科?？茩z查：右大腿中段畸形，向外側(cè)成角，反?；顒?，大腿外側(cè)可見長約12cm不規(guī)IIIl口，可見骨折斷端從創(chuàng)口穿出，創(chuàng)口出血較多，創(chuàng)口周圍無污物。胸腹部及其他部位體檢，未見明顯異常。 (2)右大腿創(chuàng)口無菌敷料臨時消毒包扎，止血，大腿骨折處夾板或石膏固定。 (4)急檢腹部彩超，急檢血常規(guī)+血型十凝血三項，急檢心電圖(ECG)(5)收入骨科病房進一步處理。(2)做急診手術前常規(guī)準備。內(nèi)固定材料可根據(jù)需要選擇鋼板或帶鎖髓內(nèi)釘。2號題女性，37歲。查體發(fā)現(xiàn)右乳房外上象限片狀增厚，未觸及明顯局限性腫塊。評分要點：(總分22分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)初步診斷為：乳腺囊性增生。2分(2)體征：查體發(fā)現(xiàn)片狀增厚，未觸及局限性腫塊。2分二、鑒別診斷(4分) (1)急性乳腺炎：好發(fā)于哺乳期，有局部的紅、腫、熱、痛和全身發(fā)熱及乏力的表現(xiàn)。(2)乳腺癌：乳腺癌多可以發(fā)現(xiàn)局限的腫塊，多無疼痛。三、進一步檢查(4分)鉬靶X線檢查：可以發(fā)現(xiàn)增生的腺體，同時可以排除早期乳腺癌的存在。3號題女性，45歲，間斷少量便血3個月，肛門異物感1周。近周來上訴癥狀又出現(xiàn)，并伴有肛門異物和排便不盡感。肛門直腸檢查：肛周皮膚正常，未見肛裂或前哨痔，僅于截石位7點處可見靜脈團塊樣物突出。肛門鏡檢查，于齒狀線上方可見靜脈團塊樣物，11點處團塊表面黏膜有破損、出血。：可見靜脈團塊樣物從齒狀線上方垂下，表面黏膜有破損、出血。2分，亦可有無痛性血便，需鑒別，直腸指檢有可能觸及腫物。2分3. 直腸粘膜脫垂，也可由黏膜脫出，一般較平滑，無靜脈團塊樣物?；颊?天前出現(xiàn)活動后心前區(qū)疼痛、放射至咽部，伴輕度出汗，持續(xù)10余分鐘后自行好轉(zhuǎn)。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不緩解被家人送來急診。既往有冠心病家族史。查體：血壓120/60mmHg,，神志清。輔助檢查：心電圖V1~~,有提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群。診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心臟不大，室性早搏，心功能(Killip)Ⅱ級。(2)室性早搏：聽診心律不齊，心電圖可見提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群。鑒別診斷(1)不穩(wěn)定性心絞痛：可有胸悶、胸痛，持續(xù)時間短，心電圖正?；虺霈F(xiàn)相應導聯(lián)的ST段壓低，心肌酶、TNT正常。(3)急性心包炎：胸痛伴心電圖變化，癥狀多與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，心電圖ST段呈弓背向下抬高。進一步檢查(1)動態(tài)觀察心電圖，觀察梗死范圍變化及心律失常的