最新版醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表doc-展示頁(yè)
2025-07-27 07:13本頁(yè)面
【正文】 1/項(xiàng)麻醉記錄單項(xiàng)目記錄不完整麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，記錄不準(zhǔn)確。2）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)于術(shù)后24h內(nèi)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)由手術(shù)者簽名。對(duì)入院3天內(nèi)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄和危重、疑難病例討論記錄。3）住院滿30天的患者，要有對(duì)其診療情況進(jìn)行總結(jié)的階段小結(jié)（交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄可代替）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48h內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療汁劃等。要記錄診治過(guò)程中需要向患者及家屬交代的病情及診治情況及他們的意愿。日常病程記錄要求：1）入院3天內(nèi)每日記錄一次；對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮?；對(duì)病重患者至少2天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次。缺入院記錄(實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺入院記錄)丙級(jí)未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記錄1患者一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全缺主訴2主訴描述不精練或不完整或與第一診斷不相符1缺現(xiàn)病史3主訴與現(xiàn)病史不符合1現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清，患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)未加“”現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過(guò)程描述不清1缺與本次入院有關(guān)的重要的陽(yáng)性癥狀的描述2發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)不顯示（無(wú)診斷情況、治療用藥、檢查結(jié)果）1一般情況記錄不完整，仍需治療的其他疾病未在現(xiàn)病史后記錄缺既往史丙級(jí)既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1既往史中缺輸血史、獻(xiàn)血史乙級(jí)缺個(gè)人史、家族史個(gè)人史、家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷缺婚育史，女性患者缺月經(jīng)史1/項(xiàng)缺體格檢查3體格檢查遺漏主要陽(yáng)性體征1體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征體格檢查順序顛倒或描寫(xiě)不準(zhǔn)確或有缺項(xiàng)需要專(zhuān)科情況的病歷缺專(zhuān)科情況1專(zhuān)科情況記錄不全面，重點(diǎn)不突出輔助檢查缺項(xiàng)(無(wú)標(biāo)題或內(nèi)容，缺日期，外院缺醫(yī)院名稱(chēng)及檢查號(hào))把入院后的輔助檢查結(jié)果記入入院記錄中初步診斷主要疾病漏診1初步診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷（病名不規(guī)范等）修訂診斷或補(bǔ)充診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（初步診斷的左下角，用紅筆）缺住院醫(yī)師簽名或上級(jí)醫(yī)師紅筆修改簽名、修改時(shí)間、職稱(chēng)三病程記錄45首次病程
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