【正文】 研究單一的共付率模型，可能是由于樣本選擇及參數(shù)設置的不同，學者們對醫(yī)療保障最優(yōu)共付率數(shù)值大小的研究差異較大，大致從20%左右(Blomqvist，1997；Newhouse et al.，1993)到50%—60%之間(Feldstein and Friedman，1977；Manning and Marquis，1996)。最優(yōu)醫(yī)療保障制度設計主要是基于醫(yī)療保障帶來的風險分散與道德風險的最優(yōu)化，最早的經(jīng)典文獻包括Arrow(1963，1971)和Zeckhauser(1970)早期的研究認為，保險人對被保險人的醫(yī)療損失不應金額賠付，而是應設置合理的共付率①，以權(quán)衡風險分散收益與道德風險福利損失。盡管目前由許多文獻研究農(nóng)村合作醫(yī)療，但對這些基本問題的研究并不多見。農(nóng)村合作醫(yī)療是社區(qū)醫(yī)療融資的一種形式，從農(nóng)戶角度來看，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的目的在于獲得相應的醫(yī)療保障，因此，補償標準過低，不僅影響農(nóng)民參與的積極性，也使合作醫(yī)療的存在失去意義，而補償標準提高，必然要提高繳費標準，除非政府大量補貼。從合作醫(yī)療補償來看，我國農(nóng)村合作醫(yī)療補償標準普遍偏低，目前合作醫(yī)療基金以縣為統(tǒng)籌，主要根據(jù)基金收支平衡的原則確定補償標準，根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查，2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋的居民中，%%的住院患者醫(yī)療費用得到報銷，其中，%。 　　【關 鍵 詞】農(nóng)村合作醫(yī)療最優(yōu)共付率風險規(guī)避道德風險　　一、引言　　我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設是政府多年來高度關注的重要問題之一，繼上世紀90年代以來我國政府開始恢復農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但發(fā)展速度緩慢，直至2006年，中央政府決定加快推進和不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)展加速，截至2009年9月底，全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣(市、區(qū))達2 716個，參合率達94%(衛(wèi)生部，2010)。農(nóng)村醫(yī)療保障制度最優(yōu)補償研究陳在余2012720 14:51:25　　來源：《世界經(jīng)濟文匯》2012年1期　　【內(nèi)容提要】 本文從理論及實證的角度對我國最優(yōu)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度設計進行了研究，繼2003年以來，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施的是低繳費、低補償?shù)恼撸鴨栴}是這種補償政策是否最優(yōu)？考慮到醫(yī)療保障風險分散及道德風險的權(quán)衡，我們認為醫(yī)療保險最優(yōu)共付率主要取決于農(nóng)民醫(yī)療絕對風險規(guī)避系數(shù)、醫(yī)療支出風險大小及醫(yī)療支出價格彈性。運用2004年及2006年中國營養(yǎng)與健康調(diào)查數(shù)據(jù)(China Health and Nutrition Survey，CHNS)對相關參數(shù)進行估計，本文研究表明，我國現(xiàn)行農(nóng)村合作醫(yī)療的最優(yōu)共付率應為20%左右，目前我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補償水平與最優(yōu)共付率仍有較大的差距。我國農(nóng)村合作醫(yī)療繳費標準不高，至2009年，新農(nóng)合籌資標準達到每人每年合計100元，其中，各級財政補助80元，農(nóng)民個人繳費20元(衛(wèi)生部，2010)?！　￠L期以來我國合作醫(yī)療實施的是一種低繳費、低補償政策(Wagstaff et al.，2007；Wang，2005)，但問題是，我國目前的農(nóng)村合作醫(yī)療補償標準是否最優(yōu)？補償標準過低，則難以抵御農(nóng)民的疾病風險，也達不到農(nóng)村居民醫(yī)療保障的作用。事實上，2006年以來我國農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展迅猛，這主要得益于政府的大力推廣，但合作醫(yī)療是以自愿為原則，如果農(nóng)村醫(yī)療保障體系缺乏內(nèi)在的穩(wěn)定機制，必然影響到合作醫(yī)療的可持續(xù)性，正如上世紀80年代所經(jīng)歷的那樣，農(nóng)村合作醫(yī)療制度迅速崛起，也會迅速走向解體。　　從醫(yī)療保障的角度研究合作醫(yī)療，必然涉及如何設計農(nóng)村合作醫(yī)療的補償規(guī)則，而由于第三方付費機制的引入，則帶來醫(yī)療保險中的道德風險問題，使農(nóng)民不關心醫(yī)療成本(Chernew et al.，2000；Manning et al.，1987)，從而導致合作醫(yī)療組織收支失衡。假定其他條件不變，當被保險人從風險分散中獲得的邊際收益等于道德風險帶來的邊際成本時，醫(yī)療保障制度的共付率達到最優(yōu)(Ellis et al.，2007；Buchanan et al.，1991；Blomqvist，1997)討論了非線性最優(yōu)醫(yī)療保障設計，研究認為醫(yī)療保險的最優(yōu)共付率應取決于居民的健康狀態(tài)，不同的健康水平應設計不同的共付率。以上實證研究主要是對發(fā)達國家醫(yī)療保障最優(yōu)補償標準進行的分析，而運用發(fā)展中國家農(nóng)村的數(shù)據(jù)較少，類似的研究在我國也未得到學者們足夠的重視?！　∧壳昂苌傥墨I對我國農(nóng)村居民最優(yōu)醫(yī)療保障制度問題進行思考，可能是國內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療全面推廣的歷史還不長。　　本文使用中國營養(yǎng)與健康調(diào)查(CHNS)中2004年及2006年的數(shù)據(jù)為分析對象，著重分析我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的最優(yōu)設計。本文的分析是對我國農(nóng)村最優(yōu)醫(yī)療保障制度進行思考的一次嘗試，本文的研究將為我國現(xiàn)行農(nóng)村合作醫(yī)療制度設計提供參考，對完善我國農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度具有一定的現(xiàn)實意義。假設居民生病時對是否進行治療及醫(yī)療支出進行決策，居民決策時主要依據(jù)其個人及社會經(jīng)濟特征，假定其他變量給定，我們可以建立農(nóng)民個人醫(yī)療服務需求關于共付率的決定方程： 上式表明居民醫(yī)療支出主要取決于居民的人口學特征及社會經(jīng)濟特征如年齡、性別、教育程度、婚姻狀況及居民收入等。共付率是居民的自費部分，通過共付率的設置相當于降低了醫(yī)療服務價格，特別是我國農(nóng)村居民收入水平較低，高昂的醫(yī)療服務價格使我國農(nóng)民應就診而不就診的現(xiàn)象更為嚴重。　　我國新農(nóng)合采取的是保大病為主的政策，大病支出占合作醫(yī)療基金支出較大的份額，由此，產(chǎn)生的疑問是：如果合作醫(yī)療門診樣本沒有報銷數(shù)據(jù)，僅僅利用住院樣本構(gòu)建計量模型是否會導致樣本不足或難以擬合最優(yōu)共付率？我們的回答是否定的，合作醫(yī)療制度雖以保大病為主，但各地做法有所差異，多數(shù)地區(qū)實施了住院與門診兼顧的方式。據(jù)胡善聯(lián)和左延莉(2007)的研究，我國合作醫(yī)療多數(shù)縣市的補償模式仍考慮到門診報銷，2006年我國僅單獨推行大病住院補償模式的縣市較少，僅占所實施地區(qū)的15%，而85%的縣市采取的是兼顧住院與門診，其中，東部地區(qū)主要采用住院及門診統(tǒng)籌，中西部采取住院統(tǒng)籌及門診賬戶的形式?！　〈送?，我們選擇了如下解釋變量：(1)家庭規(guī)模，一個家庭的規(guī)模越大，一方面人均擁有的資源量下降，另一方面家庭資源的總量變大，反映了農(nóng)民生病時能夠籌集到更多的資源，這是因為家庭成員往往一般是以整個家庭的經(jīng)濟情況作為決策依據(jù)；(2)疾病的嚴重程度，我國農(nóng)民小病拖大病扛的現(xiàn)象較為普遍，因此疾病的嚴重性直接決定了農(nóng)民是否就醫(yī)及其醫(yī)療支出的大??；(3)醫(yī)療機構(gòu)變量，我國醫(yī)療機構(gòu)有不同的等級，高級別醫(yī)院醫(yī)療服務價格明顯不同，從而影響農(nóng)民的醫(yī)療支出；(4)到醫(yī)療站點距離及醫(yī)療服務價格，這主要反映醫(yī)療服務的可及性，到醫(yī)療站點距離越近、價格越低，越有利于農(nóng)民使用更多的醫(yī)療資源；(5)疾病史，有疾病史的農(nóng)民一般醫(yī)療服務的意識較強，身體狀況較差，從而增加醫(yī)療支出的可能性；(6)是否吸煙和喝酒，這兩個變量主要反映人們的生活方式及行為習慣，這是影響居民健康的重要變量之一，從而影響農(nóng)民醫(yī)療支出。常用的對大量零值的處理方法是采用Heckman選擇模型，以糾正選擇性偏誤，但農(nóng)民醫(yī)療支出與工資方程不同，其觀測的零值可能是農(nóng)民醫(yī)療支出的實際期望值為零，而非樣本選擇的潛在結(jié)果，因此，選用Heckman模型估計是有偏的(Dow，2003)。居民是否就醫(yī)的決策與醫(yī)療支出的大小是相對獨立的。首先，對全部樣本估計一個農(nóng)民就醫(yī)