【正文】 對工具變量的猜想，該變量對農(nóng)民醫(yī)療支出不會產(chǎn)生直接影響，而是通過合作醫(yī)療變量間接影響農(nóng)民醫(yī)療支出?！　∑浯?，為處理農(nóng)民是否參加合作醫(yī)療對農(nóng)民醫(yī)療支出的內(nèi)生性，我們進行了工具變量回歸，但考慮到在全部樣本中，部分地區(qū)沒有實施合作醫(yī)療，這是因為繼2003年以來我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療是以縣為統(tǒng)籌單位在全國試點，這是一個自然試驗，在沒有試點地區(qū)農(nóng)民不存在參加合作醫(yī)療的選擇問題，因此，我們在考察變量的內(nèi)生性時，剔除了非試點地區(qū)。與就診概率模型相似，農(nóng)村合作醫(yī)療對醫(yī)療支出有顯著正的影響，而共付率對醫(yī)療支出的影響雖然為負，但統(tǒng)計上顯著性較弱，這與我們的預期不一致，我們考慮這是否與多重共線有關(guān)，我們知道在不同等級的醫(yī)院中，合作醫(yī)療的費用報銷是不同的，合作醫(yī)療組織為了穩(wěn)定病源，減少費用報銷，等級越高的醫(yī)療機構(gòu)報銷越少，因此，共付率與就診的醫(yī)療機構(gòu)有可能存在一定的共線性。參加農(nóng)村合作醫(yī)療對是否就診有顯著正的影響，共付率對是否就診影響顯著為負，完全自費醫(yī)療可能抑制了農(nóng)民的醫(yī)療需求，從模型Ⅰ可以看出，參加合作醫(yī)療與共付率兩個變量的符號及顯著性與我們的預期相符?！　∷?、實證分析結(jié)果　　(一)計量回歸模型分析　　首先，表4報告了全部樣本的TPM模型回歸結(jié)果，為了控制時間及地區(qū)不可觀測因素的影響，我們設(shè)置了時間及地區(qū)虛擬變量，模型可決系數(shù)R[2]較高，解釋力較好。從住院治療來看，合作醫(yī)療成員住院支出均低于無任何保險農(nóng)民，這從另一方面也驗證了在現(xiàn)行農(nóng)村合作醫(yī)療低補償制度中道德風險并不突出(封進和宋錚，2007)，農(nóng)民可能并沒有把合作醫(yī)療作為抵御大病風險的手段。因此，繼2006年始，我國新農(nóng)合雖大幅度提高覆蓋率，但補償標準偏低的狀況仍未實質(zhì)性改變?！　”?顯示了新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合比例、繳費及補償情況，2006年與2004年相比，農(nóng)民參加合作醫(yī)療組織的比例有較大幅度的提高，%，在實施新農(nóng)合的地區(qū)⑦，%，%；我國新農(nóng)合的平均繳費金額2006年與2004年差異不大，每年平均為1 ⑧。在CHNS中，通過詢問“所花費的醫(yī)療費用中百分之幾由醫(yī)療保險支付或預計可能由醫(yī)療保險支付”來獲得?！　」哺堵适俏覀冎攸c考察的變量，在CHNS中，通過詢問“門診及住院費用百分之幾由您的保險報銷”，我們可以得到醫(yī)療保險規(guī)定的共付率，但可能各保險的起付線不同，多數(shù)醫(yī)療費用并沒有得到實際報銷，相當于自費醫(yī)療，因此，在本文的計量模型中，我們設(shè)置的共付率指標是以實際報銷為依據(jù)的⑥，而不是合作醫(yī)療應該報銷的比例。考慮到我國繼2003年以后開始全國試點農(nóng)村新型合作醫(yī)療，本文采用最近2004年及2006年的農(nóng)村調(diào)查數(shù)據(jù)，為了反映農(nóng)民對參加合作醫(yī)療選擇及醫(yī)療支出的自主決策過程，我們把樣本限制在18歲以上的成年人，這樣，共獲得總樣本量12 482個，其中，發(fā)生醫(yī)療費用的樣本量為1351個。此外，某個社區(qū)中農(nóng)民參加合作醫(yī)療的比例并不會影響農(nóng)民個人是否發(fā)生醫(yī)療支出，因此，社區(qū)中農(nóng)民參加合作醫(yī)療的比例是一個較為適合的工具變量。從共付率變量來看，對農(nóng)民個體而言，合作醫(yī)療共付率是事先給定的，是由合作醫(yī)療管理辦公室根據(jù)整體基金的運行狀況，并根據(jù)基金收支平衡的原則，事先確定，因此，共付率相對醫(yī)療支出變量是外生的。因此，農(nóng)民是否加入合作醫(yī)療變量可能存在內(nèi)生性，但在合作醫(yī)療實踐中，合作醫(yī)療變量真的具有內(nèi)生性嗎？考慮到合作醫(yī)療組織為維持基金持續(xù)運行，防止逆向選擇，也會采取一定的措施如要求農(nóng)民以家庭的形式加入，從而逆向選擇行為可能并不嚴重，或者合作醫(yī)療組織成員中發(fā)生醫(yī)療支出的比例較少，絕大多數(shù)成員身體仍然是健康的，此時，被懷疑的內(nèi)生變量可能并不會改變OLS模型的估計結(jié)果。 　　(三)內(nèi)生性討論　　在估計公式(5)時，還有一個現(xiàn)實問題就是變量的內(nèi)生性，這里主要討論我們關(guān)注的兩個可能的變量：一是農(nóng)民是否加入合作醫(yī)療變量，二是共付率變量。假設(shè)計算一個連續(xù)變量(x)對醫(yī)療支出的邊際影響，則可以根據(jù)兩部分方程分別來計算，如公式(6)所示：TPM模型是將消費者的醫(yī)療支出行為分為兩個階段：一是農(nóng)民決定是否發(fā)生醫(yī)療支出；二是在農(nóng)民已經(jīng)決定醫(yī)療消費的前提下，醫(yī)療機構(gòu)決定醫(yī)療支出金額的大小。在衛(wèi)生經(jīng)濟研究中，對這一問題處理的常用方法是二部模型法估計(twopart model，TPM)，其基本思想是，把研究樣本分成零醫(yī)療支出樣本和就診支出樣本。從技術(shù)上來說，Heckman模型要求第一步選擇方程和第二步支出方程的殘差項必須滿足聯(lián)合正態(tài)分布假定，否則會引起很大的偏誤，而醫(yī)療支出通常不能滿足這一要求(Dual et al.，1983)?！　∵@里估計中有一個現(xiàn)實問題是：樣本中大量農(nóng)民無任何醫(yī)療支出，因變量出現(xiàn)大量零值。因此，多數(shù)實施合作醫(yī)療的地區(qū)不僅住院費用，門診費用也可得到補償④，這樣我們可以獲得更多合作醫(yī)療患病成員的補償樣本包括門診及住院，從而較好地觀察共付率對醫(yī)療支出的邊際影響。我國新農(nóng)合補償模式主要有四種：一是只補償住院費用；二是補償住院費用和大額費用；三是住院和門診費用均補償，采用住院及門診統(tǒng)籌；四是補償住院費用，同時采用個人門診賬戶(封進和李珍珍，2009)。因此，共付率與農(nóng)民醫(yī)療支出應呈顯著的負相關(guān)，而我國合作醫(yī)療以縣為統(tǒng)籌，各地區(qū)經(jīng)濟水平有較大的差異，合作醫(yī)療實際報銷水平也有很大的不同，這為我們研究共付率對農(nóng)民醫(yī)療支出的影響提供了方便。在本文中，我們最為關(guān)心的是農(nóng)民參加合作醫(yī)療及共付率變量，參加合作醫(yī)療可以增加農(nóng)民與醫(yī)院之間的聯(lián)系，增強居民的健康意識，預計可以增加農(nóng)民發(fā)生醫(yī)療支出的概率，而合作醫(yī)療是否增加了農(nóng)民的醫(yī)療支出，這可能還是主要取決于共付率的大小。 　　分別表示時間及地區(qū)虛擬變量，以控制這兩個維度不可觀測因素的影響。 　　為簡化運算，假定居民醫(yī)療服務需求與共付率為線性關(guān)系，當共付率增加時，居民醫(yī)療支出下降，則(1)式可變?yōu)椋骸　《⑥r(nóng)村醫(yī)療保障制度最優(yōu)共付率模型　　(一)社會最優(yōu)共付率的設(shè)計　　首先，構(gòu)建農(nóng)民醫(yī)療需求模型。本文的研究思路是：首先，根據(jù)參保農(nóng)民風險分散與道德?lián)p害的權(quán)衡，建立我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度最優(yōu)共付率理論模型；其次，建立農(nóng)民醫(yī)療服務需求計量模型，估計相關(guān)參數(shù)，為了提高計量估計的準確性，我們對估計方法及可能的內(nèi)生性問題進行了討論；最后，根據(jù)相關(guān)參數(shù)及最優(yōu)共付率理論模型，對我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的最優(yōu)共付率水平進行了測算，并對有關(guān)參數(shù)進行敏感性分析。在較少的研究文獻中，與本文研究最為相近的是封進和宋錚(2007)，該文構(gòu)建了一個異質(zhì)性個體決策模型，討論了我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度，經(jīng)模擬測算認為只要農(nóng)村合作醫(yī)療補償比例維持在50%左右，農(nóng)民個人繳費10元，政府補貼20元，現(xiàn)行制度可以實現(xiàn)收支平衡，參與率在90%以上，這項研究基于個人的效用最優(yōu)化，沒有考慮到農(nóng)村醫(yī)療保障中參與農(nóng)民的風險分散及道德風險的權(quán)衡，該研究討論了自愿型醫(yī)療保障體系的參與率及現(xiàn)行體系的籌資平衡問題，而沒有討論合作醫(yī)療是否提供了足夠的醫(yī)療保障；封進和李珍珍(2009)通過比較農(nóng)民災難性醫(yī)療支出及財政支出的角度，分析現(xiàn)行農(nóng)村合作醫(yī)療制度不同補償模式的效果，發(fā)現(xiàn)門診與住院均補償80%的方案抵御農(nóng)民災難性醫(yī)療支出較好，該項研究是按照事先設(shè)定的方案進行比較分析，也沒有討論農(nóng)村醫(yī)療保障中的風險分散與道德風險的權(quán)衡問題。事實上，各國居民收入水平不同、歷史文化不同，導致居民的風險規(guī)避態(tài)度不同，最優(yōu)共付率應出現(xiàn)較大的差異。但在實證文獻中，為簡化分析，通常