【正文】 ，并囑其在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸。因此術有一定危險性，應由有經(jīng)驗醫(yī)師操作或指導，并應在心電圖監(jiān)護下進行穿刺，較為安全。助手立即用血管鉗夾住針體固定深度，術者將注射器接于橡皮管上，爾后放松橡皮管上止血鉗，緩慢抽吸，記取液量，留標本送檢。在心尖部進針時，應使針自下而上，向脊柱方向緩慢刺入；劍突下進針時，應使針體與腹壁成30一40度角，向上、向后并稍向左刺入心包腔后下部。自皮膚至心包壁層以2％利多卡因作局部麻醉。常用心尖部穿刺點，據(jù)膈位置高低而定， cm左右；也可在劍突與左肋弓緣夾角處進針?！　?．用物準備 無菌心包腔穿刺包、無菌橡皮手套、無菌紗布和膠布、消毒棉簽、2％利多卡因注射液或1％普魯卡因（需做皮試）、2％碘酒或碘伏、75％乙醇、治療盤、龍膽紫、無菌收集瓶等?！　?．囑患者在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸，精神緊張者可于術前半小時服地西泮（安定）。術前準備　　1．儀表端莊，衣帽整齊?！　?．放液前后均應測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。　　5．術后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。放液過程中要注意腹水的顏色變化?！　?．術中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并進行適當處理。 　　術后臥床休息24小時，以免引起穿刺傷口腹水外滲。初次放腹水者，一般不要超過3000ml(但有腹水濃縮回輸設備者不限此量)，并在2小時以上的時間內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。進針深度視病人具體情況而定。 　　定做要準確，左下腹穿刺點不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管。　　(5)進針技術與失誤防范 　　對診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，選好穿刺點后，穿刺針垂直刺入即可。觀察術后反應?！　?4)術后處理　　抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定，測量腹圍、脈搏、血壓、撿查腹部體征。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當針頭進行。麻醉皮膚局部應有皮丘，注藥前應回抽，觀察無血液、腹水后，方可推注麻醉藥。　　術前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全：8或9號帶有乳膠管的腹腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾?！　?．穿刺術　　(1)消毒、鋪巾用碘伏在穿刺部位．自內(nèi)向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm，待碘伏晾干后，再重復消毒一次。 　　(2)左下腹部穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。對疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行實驗性穿刺，取側臥位為宜。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。此處無重要臟器且容易愈合　　（2）左下腹部穿刺點 臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。　　9．引導病人進入操作室。　　5．測血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征　　6．術前囑病人排尿，以防刺傷膀胱　　7．準備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、膠布、盛器、量杯、彎盤、500ml生理鹽水、腹腔內(nèi)注射所需藥品、無菌試管數(shù)只（留取常規(guī)、生化、細菌、病理標本）、多頭腹帶、靠背椅等。　　4．在操作過程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應及時告知醫(yī)護人員，以便及時處理。大量放液后需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張而引起休克。　　2．穿刺時根據(jù)病人情況采取適當體位，如坐位、半坐臥位、平臥位、側臥位，根據(jù)體位選擇適宜穿刺點。方法：　?。ㄒ唬┬g前指導：　　1．穿刺前排空小便，以免穿刺時損傷膀胱。大量腹水伴有嚴重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水。禁忌癥：廣泛腹膜粘連者。③向腹膜腔內(nèi)注入藥物。目的：①明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。二、腹腔穿刺術腹腔穿刺術（abdominocentesis）是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項診療技術?！　⌒乇诜涓C組織炎及膿胸均為穿刺時消毒不嚴格引起細菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸可行閉式引流。明顯氣胸多由于刺破臟層胸膜所致，可按氣胸處理。發(fā)現(xiàn)抽出血液，應停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化?！　⌒厍淮┐逃心男┎l(fā)癥?如何處理?　　除胸膜反應外，尚有血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞等?！　　⒚嫔n白、出汗、心悸、氣短時，立即停止操作并給予適當處理?！　?，固定好穿刺針，避免刺破肺組織?！　?術者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣緩慢刺入至阻力突然消失，將注射器接上，松開血管鉗，抽吸胸液，助手協(xié)助用血管鉗固定穿刺針，并配合松開或夾緊乳膠管。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側上臂　　 選擇叩診實音、呼吸音消失的部位作為穿刺點，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間；或采用超聲波檢查所定之點。穿刺點可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上做標記。胸腔穿刺術的常用穿刺點穿刺選在胸部叩診實音最明顯部位進行，一般常取肩胛線或腋后線第78肋間；有時也選腋中線第67肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。由于皮管未夾緊而漏入之空氣，盡量爭取抽出，因穿破臟層胸膜所致者，按自發(fā)性氣胸處理?！　?．氣胸：系針頭后皮管末夾緊，漏入空氣或因穿破臟層胸膜所致。③觀察病員脈搏、血壓、每小時1—2次，如4小時后無變化，即可延長觀察時間。處理：①如抽胸水過程中發(fā)現(xiàn)胸膜腔出血，應停止抽胸水。5．應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈損傷腹腔臟器。檢查瘤細胞，至少需100ml，并應立即送檢，以免細胞自溶。　　3．一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50—100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，　　以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。 ICU醫(yī)療操作規(guī)程一、胸膜腔穿刺術注意事項　　1．操作前應向患者說明穿刺的目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術前半小時給地西泮(安定)10mg?！　?．操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，％腎上腺素0．3—0．5ml，或進行其他對癥處理。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗?！　?．嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。并發(fā)癥和處理原則　　1．血胸：可能因穿刺部位不正確，刺破肋間動靜脈所致，有時原因不明。②向病側臥。④以后仍可繼續(xù)抽胸水。處理：按氣胸多少加以處理。3．穿刺口出血：用消毒紗布按壓及膠布固定即可。包裹性積液可結合X線或超聲波檢查確定。操作要點　　 患者多取坐位?！　?檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結的乳膠管先用血管鉗夾住，準備穿刺。　　穿刺時應注意：　　、過多，第一次抽吸液量不超過700ml，以后每次一般不超過1000ml。夾緊乳膠管避免氣體進入胸腔。　　，必要時復查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥?！　⊙囟嘤捎诖唐评唛g動、靜脈所致。　　氣胸可由于膠管未夾緊，漏入空氣所致，不必處理?！　〈┐炭诔鲅?，可用消毒棉球按壓止血?？諝馑ㄈ僖?，多見于人工氣胸治療時，病情危重，可引起死亡。確切的名稱應該是腹膜腔穿刺術。②適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。④注入廣定量的空氣(人工氣扳)以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動帽廢，促進肺空洞的愈合，在肺結核空洞大出血時，人工氣腹可作為一項止血措施。有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者。精神異常或不能配合者。腹穿一般無特殊不良反應。　　3．向病人解釋一次放液量過多可導致水鹽代謝紊亂及誘發(fā)肝昏迷，因此要慎重。放液前后遵醫(yī)囑測體重、量腹圍，以便觀察病情變化。　?。ǘ┬g前準備　　1．操作室消毒　　2．核對病人姓名，查閱病歷、腹部平片及相關輔助檢查資料　　3．清潔雙手（雙手噴涂消毒液或洗手） 　　4．做好病人的思想工作，向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭取充分合作?！　?．戴好帽子、口罩?！　。ㄈ┎僮鞑襟E　　1．部位選擇　?。?）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方lcm、偏左或右1～2cm，此處無重要器官，穿刺較安全。放腹水時通常選用左側穿刺點，此處不易損傷腹壁動脈　?。?）側臥位穿刺點 臍平面與腋前線或腋中線交點處?！　?2．體位參考　　根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使病人舒服，以便能夠耐受較長的操作時間?！　?．穿刺層次　　(1)下腹部正中旁穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內(nèi)緣(如旁開2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前層、腹直肌)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。 　　(3)側臥位穿刺點層次 同左下腹部穿刺點層次?！　〗忾_腹穿包包扎帶，戴無菌手套，打開腹穿包(助手)，鋪無菌孔巾，并用無菌敷料覆蓋孔巾有孔部位?！　?2)局部麻醉　　術者核對麻藥名稱及藥物濃度，助手撕開一次性使用注射器包裝，術者取出無菌注射器，助手掰開麻約安瓿，術者以5ml注射器抽取麻藥2ml，自皮膚至腹膜壁層以2％利多卡因作局部麻醉。　　(3)穿刺　　術者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過腹膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭，術者抽取腹水，并留樣送檢 。大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記量并送化驗檢查。如無異常情況，送病人回病房．囑患者臥床休息。書寫穿刺記錄。但對腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點滑出。 　　進針速度不宜過快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結腸、空暢和回腸，術前囑病人排尿，以防損傷膀胱。 　　放腹水速度不宜過快，量不宜過大。 　　注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要時停止放液并及時處理?！。ㄋ模┳⒁馐马棧骸　?．有肝性腦病先兆者，卵巢囊腫，包蟲??；禁忌腹腔性穿刺放腹水?！　?．放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂?！　?．放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼?！　?．注意無菌操作，以防止腹腔感染。三、心包腔穿刺術　　心包腔穿刺術(pericardocentesis)常用于判定積液的性質(zhì)與病原；有心包填塞時，穿刺抽液以減輕癥狀；化膿性心包炎時，穿刺排膿、注藥?！　?．操作前應了解患者的基本情況，向病人或家屬解釋心包腔穿刺術的目的和必要性，取得充分理解與合作，征得患者及其家屬的同意，并在手術同意書上簽字?！　?．行肢導聯(lián)心電監(jiān)護。方法 　?。保颊呷∽换虬肱P位，以手術巾蓋住面部，仔細叩出心濁音界，選好穿刺點?！　?．常規(guī)消毒局部皮膚，術者及助手均戴無菌手套、鋪洞巾?！　?．術者持針穿刺，助手以血管鉗夾待與其連接之導液橡皮管。待針鋒抵抗感突然消失時，示針已穿過心包壁層，同時感到心臟搏動，此時應稍退針，以免劃傷心臟。注意事項 　　1．嚴格掌握適應證。　　2．術前須進行心臟超聲檢查，確定液平段大小與穿刺部位，選液平段最大、距體表最近點做為穿刺部位，或在超聲顯像指導下進行穿刺抽液更為準確、安全。術前半小時可服安定10 g?！　?ml，以后