【正文】 多少次 每次平均買多少斤 鹽 |__|__|次 |__|__|斤 醬油 |__|__|次 |__|__|斤 您平時吃飯喜歡咸還是淡？ |___| (0 =咸 , 1 =中等 , 2 =淡 ) 去年您全家共有幾口人在一起吃飯？ |__|__|人 6. 飲食習(xí)慣 :(過去一年內(nèi)， 您 是 否食用以下食品 ,并 請 在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)字 ) 食品名稱 去年有幾個月曾吃過以下食物 平均每月吃幾次 每次吃幾兩 新鮮蔬菜 |__|__| |__|__| |__|__| 新鮮水果 |__|__| |__|__| |__|__| 肉類 |__|__| |__|__| |__|__| 蛋類 |__|__| |__|__| |__|__| 鮮奶或奶粉 |__|__| |__|__| |__|__| 豆類食品 |__|__| |__|__| |__|__| 蔥、姜 |__|__| |__|__| |__|__| 大蒜 |__|__| |__|__| |__|__| 油炸食品 |__|__| |__|__| |__|__| 腌曬食品 |__|__| |__|__| |__|__| 地方特殊食品 (依地方而定 ) |__|__| |__|__| |__|__| 7．消化系統(tǒng)疾病史 (0=否 , 1=是 )， 是否手術(shù) (0=否 , 1=是 ) 疾病名稱 是 /否 診斷時年齡 胃炎 |__| |__|__|歲 胃、十二指腸潰瘍 |__| |__|__|歲 胃出血 |__| |__|__|歲 其他 (請注明 ):( ) |__|__|歲 8．家族史： (您 家中有沒有人得過腫瘤 , 0=否 , 1=是 ) |__| 親屬關(guān)系 年齡 腫瘤名稱 發(fā)病日 期 死亡日期 臨床檢查 (0=無 , 1=有 ) 12. 過去兩周內(nèi)是否服用過以下藥物 (0=否 , 1=是 ) 無 /有 持續(xù)時間 是 /否 服用日期 持續(xù)時間 上腹脹 |__| 阿司匹林等 |__| |__|天 燒心 |__| 胃抑酸藥 |__| |__|天 反酸 |__| (0=否 , 1=是 ) 惡心 |__| 身高 (cm) 體重(kg) 脈搏(次 ) 血壓 (mmHg) 打嗝 |__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|/|__|__|__| 噯氣 |__| 以下檢查是否 正常 (0=否 , 1=是 ) 食欲不振 |__| 是 /否 如不正常，請說明 胃疼 |__| 心臟 |__| 10. 以前是否做過胃鏡或鋇餐造影 (0=否 , 1=是 ) 肝 |__| 是 /否 診斷結(jié)果 肺 |__| 胃鏡 |__| 腎功能 |__| 鋇餐造影 |__| 鞏 膜 |__| |__| (0=否 , 1=是 ) |__| (0=否 , 1=是 ) 體檢醫(yī)生簽字： _________________ 篩查時間： |__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|日 PG(胃蛋白酶原 )：Ⅰ _______ug/L Ⅱ _______ug/L Ⅰ /Ⅱ ________ 是否陽性 |__| (0=否 , 1=是 ) 胃鏡： ____________________________________________ 隨訪檢查 時間 PG 檢查結(jié)果 胃鏡檢查結(jié)果 第一次隨訪 第二次隨訪 第三次隨訪 第四次隨訪 第五次隨訪 25 “胃癌早診早治項目”調(diào)查表編碼說明 一、表頭部分 （一） ID 編碼 。 參加人員簽字 _________________ 日期 年 月 日 證人聲明 我已經(jīng)向受檢對象宣讀和解釋了這份知情同意書。 自我聲明 我已 閱讀或聽懂本知情同意書的講解，理解了全部情況。如果您有任何問題，可與檢查小組對工作人員聯(lián)系。 自愿原則 本次檢查是完全自愿的，您可自愿決定是否參加。 保密原則 您的檢查結(jié)果，依照相關(guān)法律會被嚴(yán)密保存。如果您想進(jìn)一步了解情況，請與檢查小組的醫(yī)生聯(lián)系。即使發(fā)生合并癥經(jīng)及時處理不會造成危害和累及生命。 參加檢查和治療的危險性 內(nèi)鏡檢查是安全的。 檢查和治療過程 我們邀請您參加本次胃癌早診的內(nèi)鏡檢查，在檢查時先進(jìn)行問卷調(diào)查和抽血，一 部分被調(diào)查者要接受胃鏡檢查，還要在規(guī)定部位取活檢，用以病理學(xué)診斷。 *主要參考文獻(xiàn) 同（ 1） 16 附件 61 姓名 ______________ ID|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| “胃癌早診早治項目”知情同意書 胃癌是本地區(qū)的常見病，患病后死亡率很高，其主要原因為胃癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)已進(jìn)入中晚期晚，治療效果極差。 ２． 分級： ① 無：特殊染色片未見 Hp； ② 輕度：偶見或小于標(biāo)本全長的 1/3有少數(shù) Hp； ③ 中度： HP分布超過標(biāo)本全長 1/3而未達(dá) 2/3或連續(xù)性、薄而稀疏地殘在于上皮表面； ④ 重度： Hp 成堆存在，基本分布于標(biāo)本全長。對炎癥明顯而 HE 染色片上未見 Hp 的標(biāo)本，要做 特殊染色仔細(xì)尋找。 １． 定義：腸化腺體取代胃固有腺體 ２． 分級：腸化腺體占胃粘膜腺體和表面上皮總面積的1/3 以下為輕度； 1/32/3為中度； 2/3以上為重度 （三） Hp 感染的分級 。 ２． 伴活動性炎 慢性胃炎 (包括萎縮性胃炎 )背景中有中性粒細(xì)胞浸潤 ３． 慢性萎縮性胃炎的分級 ① 輕度：固有腺體數(shù)量的減少不超過原有腺體的 1/3，大部分腺體仍保留； ② 中度：固有腺體數(shù)量減少超過 1/3 但未超過 2/3，殘存腺體分布不規(guī)則； ③ 重度：固有腺體數(shù)量減少超過 2/3，仍殘留少量腺體， 15 甚至完全消失； 活檢標(biāo)本取材過淺，未達(dá)粘膜肌層者不診斷萎縮性胃炎，亦不能分級。 １． 慢性萎縮性胃炎的定義 胃固有腺體減少，組織學(xué)上有兩種類型： 1. 化生性萎縮 ：胃固有腺體被腸化腺體或假幽門腺化生腺體替代； 2. 非化生性萎縮：胃固有腺體被纖維組織或肌性組織替代或炎性細(xì)胞浸潤，引起固有腺體數(shù)量減少。上述的多種方式共存者為混合型。 PenA 型的浸潤前沿呈擠壓狀，它比 PenB少見， PenB呈多點浸透黏膜肌層。兩者均嚴(yán)格限定于粘膜層（小黏膜 M和淺表 M）或灶狀浸潤黏膜下層（小黏膜 SM 和淺表 SM）。潰瘍型病變可能是腸型也可能是彌漫型。隆起性癌呈紅色乳頭狀、顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，常為高或中分化，管狀或乳頭狀腫瘤具有腸型特點；有時可看 到先前曾存在的腺瘤。對異型增生病變進(jìn)行隨訪似可增加早期胃癌的檢出率。 早期胃癌 早期胃癌是指癌組織僅限于黏膜層或黏膜層和黏膜下層，不管淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。事實上，已存在高級別上皮內(nèi)腫瘤但無明確腫塊的患者可能已經(jīng)存在浸潤性癌。當(dāng)對一個浸潤性惡性腫瘤的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)還存在疑問時，就適宜用“可疑浸潤”一詞。 異型增生（上皮內(nèi)腫瘤）進(jìn)展為癌 當(dāng)腫瘤浸潤至固有層或穿透黏膜肌層就可以診斷為癌。 2cm 的腺瘤惡變率大約為 2%， 2cm 的腺瘤惡變率為 40%50%。 腺瘤 腺瘤是一種良性局限性的病變，由管狀和（或）絨毛狀結(jié)構(gòu)組成， 表現(xiàn)為上皮內(nèi)腫瘤。常見突出的雙嗜性核仁。黏液分泌缺乏或僅有極少量。 重度異型增生（高級別上皮內(nèi)腫瘤） 腺體密集且扭曲增多，細(xì)胞也有明顯的不典型性。腺體由增大的柱狀細(xì)胞組成，無或有極少黏液。大部分腫瘤上皮為腸型，有些具有胃小凹上皮特征。病變呈隆起型者，用腺瘤一詞來表示。 異型增生（上皮內(nèi)腫瘤） 大體形態(tài)可呈扁平形、息肉樣或輕度凹陷狀。核仁并不總能見到。卵圓形或圓形深染的大核可見明顯的分裂象，常位于黏膜頸部區(qū)的增生帶。對于那些缺乏所有特性以明確診斷為上皮內(nèi)腫瘤的病例，應(yīng)診斷為“不確定的上皮內(nèi)腫瘤”。對于這些病例，通過對組織進(jìn)行深切，再獲得更 多的活檢材料，或祛除造成細(xì)胞過度增生的可能根源，?？梢缘玫矫鞔_的診斷。 與胃上皮內(nèi)腫瘤診斷有關(guān)的問題包括：如何區(qū)別活動性炎所伴的反應(yīng)性或再生性改變，以及如何區(qū)別上皮內(nèi)腫瘤和浸潤性癌。幽門腺腺瘤是上皮內(nèi)腫瘤的一種形式，源于胃黏膜自身。 根據(jù)病理檢查診斷和內(nèi)鏡檢查所見，由臨床醫(yī)生對每個病例的處理提出建議，如是否需要做相應(yīng)治療或重復(fù)檢查及隨訪和 隨訪的間隔時間等。 6. 臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病理檢查結(jié)果結(jié)合內(nèi)鏡所見，作出關(guān)于病變程度及范圍的綜合診斷。 4. 病理診斷可填寫統(tǒng)一印制的表格，必要時附以簡要的文字評述。 2. 每塊組織要分別作病理檢查及診斷。 5. 須向病理科提供取材部位，內(nèi)鏡所見和簡要病史。 3. 標(biāo)本要足夠大，達(dá)到粘膜肌層。 1. 每個受檢者常規(guī)取 5 塊標(biāo)本，胃竇 2 塊取自距幽門23cm 處的大彎和小彎；胃體 2塊取自距賁門 8cm 除的大彎和小彎 (約距胃角近側(cè) 4cm)；胃角 1塊。中 國標(biāo)化 率統(tǒng)一使用中國 1982 年人口構(gòu)成數(shù)據(jù)，世 界標(biāo)化 率統(tǒng)一使用 1985 年世界衛(wèi)生組織公布的世界人口年齡構(gòu)成 (見 附件 10)。腫瘤發(fā)病及死亡的分類和編碼應(yīng)使用 ICD10；診斷依據(jù)中組織學(xué)診斷的比例不低于 70%； 無其他明確診斷僅有 死亡醫(yī)學(xué)證明的比例不 高于 2%。 七 、隊列隨訪 （一）隊列的隨訪包 括目標(biāo)人群的隨訪和對照人群的監(jiān)測兩部分。 PG檢查為陽性、胃鏡檢查無異常 者， 1年后復(fù)查 PG。 一般早期胃癌病人在外科手術(shù)后預(yù)后都較好，只有少數(shù)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 中 期胃癌病人需要接受輔助化療。 7 早期胃癌在治療后的五年生存率很高，為 %%。 見附件 9 （ 胃癌 的 病理 學(xué) 診斷標(biāo)準(zhǔn) ）。 見附件 8（ 早期胃癌的胃鏡下觀察 ）。 三、標(biāo)本處理 活檢標(biāo)本處 理方法：要求活檢標(biāo)本取出時，立即將活檢組織展平，使粘膜 貼附在濾紙上，置于 10%中性 福爾馬林固定液中，固定時間大于 10 小時，去除濾紙，將組織片垂直定向包埋，連續(xù)切片 6到 8個組織片，常規(guī) HE 染色，封片。 （五） 現(xiàn)場質(zhì)量控制 。 胃內(nèi)窺鏡 器械消毒 工作十分重要，其 清洗消毒 必須 嚴(yán)格按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù) 操作規(guī)范（ 2020 年版）》 （ 衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2020〕 100 號 ） 規(guī)定 進(jìn)行。 胃鏡醫(yī)生必須經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練 合格后 才能勝任篩查 工作。 （四）胃鏡檢查 。 ③胃切除術(shù)后患者（ PG 值降低）。 下列人群不適合用胃蛋白酶原法篩查 可直接進(jìn)行胃鏡檢查 ： ①食管、胃或十二指腸疾病治療中，或患有可影響 PG值的各種疾 病者。 血清 PG I/II 比值具體判別值如下： ＜ 50 歲人群， PGI≤ 70ug/L， PGI/II比值≤ 9； ≥ 50 歲人群， PGI≤ 70ug/L， PGI/II比值≤ 。 采用胃蛋白酶原法（ PG 法）對胃癌進(jìn)行初篩，即以血清PG I/II比值為指標(biāo)篩查胃癌高危人群。數(shù)據(jù)庫上報時要求同時上報字段及編碼說明文件。每天完成的調(diào)查表，要求隨機(jī)抽取10%進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查參加 各項目 檢查 的符合率不得低于 90%