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急危重癥搶救程序手冊(cè)-展示頁(yè)

2025-07-02 05:38本頁(yè)面
  

【正文】 天仍不能拔除,應(yīng)考慮氣管切開(kāi)。 (第三期復(fù)蘇) 心搏恢復(fù)后可進(jìn)入ICU病房進(jìn)行如下處理: (1)維持有效的循環(huán):糾正低血壓,補(bǔ)充血容量,糾正酸中毒、處理心律失常;防治急性左心衰竭等等。 2)藥物治療:治療快速性心律失??蛇x用利多卡因、普魯卡因硫胺、溴芐胺等;若由于洋地黃中中毒引起的室性心律失??蛇x用苯妥英鈉靜注。 (2)建立靜脈滴注通道:滴注增加心排出量藥物及堿性藥物:如腎上腺素1mg靜注,必要時(shí)每隔5~10分鐘重復(fù)一次;多巴胺每分鐘2~10微克/kg靜滴;;5%碳酸氫鈉100ml靜滴。每次按壓和放松時(shí)間相等。 (2)人工呼吸:如無(wú)自主呼吸,應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸,如牙關(guān)緊閉時(shí)可改為口對(duì)鼻呼吸,立即準(zhǔn)備好氣管插管,安上人工呼吸機(jī)。 【 檢 查 】 1. 必須盡快在詢(xún)問(wèn)病史的同時(shí)完成必要的體格檢查,包括意識(shí)狀態(tài)、大動(dòng)脈搏動(dòng)、呼吸、瞳孔、心音、血壓等情況; 2. 心電圖檢查及進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 2. 調(diào)整補(bǔ)充水電解質(zhì) 。↓少 尿 期 1. 限制入水量; 2. 高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食; 3. 糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂; 4. 保守療法不理想時(shí)盡早透析; 5. 透析指征: (1) 血K+>/L; (2) 血尿素氮>/L,或血肌酐>/L; (3) 二氧化碳結(jié)合力<15mmol/L; (4) 少尿期>72小時(shí); (5) 明顯水鈉潴留表現(xiàn); (6) 明顯尿毒癥表現(xiàn)。 3. 血管擴(kuò)張劑:多巴胺10~20mg酚妥拉明5~10mg,加入10%GS 300ml靜滴,15滴/分。無(wú)效重復(fù)使用一次; (2)速尿240mg靜脈注射,觀察2小時(shí)。床旁拍胸片、ECG、心電監(jiān)護(hù)、尿常規(guī)、比重、尿滲壓,記每小時(shí)尿量V、P 血流動(dòng)力學(xué) ↓血壓、脈壓差,有條件:PAWPCO、CI。 人工心臟超速 尖端扭轉(zhuǎn)型 起搏抑制 硫酸鎂、異 丙腎上腺素 或阿托品↓進(jìn)一步治療 糾治低鉀低鎂血癥 支持療法并糾正水 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 酸堿失衡 營(yíng)養(yǎng)心肌藥物 第六節(jié) 休克搶救程序維護(hù)重要臟器供血供氧體位頭與雙下肢均抬高20。 注意適應(yīng)證 糖皮質(zhì)激素:氫化可的松 100~200mg+10%GS100ml 或地塞米松10mg iv↓正性肌力減輕前后負(fù)荷↓去除誘因、監(jiān)護(hù) 控制高血壓 進(jìn)入ICU監(jiān)測(cè) 支持療法,防治水 控制感染 心電及血流動(dòng)力 電解質(zhì)及酸堿失衡 手術(shù)治療機(jī)械性 學(xué)及血?dú)夥治? 心臟損傷 糾正心律失常 第五節(jié) 嚴(yán)重心律失常搶救程序基本搶救措施吸氧 描記全導(dǎo)聯(lián)EKG和長(zhǎng)Ⅱ聯(lián)EKG 接心電監(jiān)護(hù)儀除顫器建立靜脈通道 查血?dú)?、電解質(zhì)、心肌酶↓緊急處理心律失常ⅡⅢ。B:機(jī)械通氣:容量控制、同步指令、壓力支持通氣 A:潮氣量不宜大 B:潮氣量稍大 頻率稍快 頻率宜慢、I:E=1:2以上↓糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂↓控制感染A:有感染征象時(shí) B:強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用↓Aamp。急危重癥搶救程序第一節(jié) 心肺腦復(fù)蘇程序發(fā)現(xiàn)病人突然意識(shí)喪失(或伴驚厥)↓迅速判斷是否心臟驟停,(目睹者)↓置病人于硬板床呈仰臥位,觸頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失,↓立即右手拳擊病人胸骨中點(diǎn)一次↓觸頸動(dòng)脈仍無(wú)搏動(dòng)↓BLS及ALS并舉↓氣道開(kāi)放、吸痰、聲門(mén)前高頻輸0口對(duì)口人工呼吸,氣管插管、氣囊或呼吸機(jī)通氣(給高濃度氧或純氧)持續(xù)心臟按壓術(shù)(每分鐘80~100次)接上心電除顫監(jiān)護(hù) 儀示室顫,即反復(fù)除顫,(電能:200~360焦耳)示停搏:即緊急起搏開(kāi)放靜脈通道(兩條)(使用腎上腺素、阿托品等復(fù)蘇藥及腎上腺皮質(zhì)激素、堿性藥物、抗顫劑等;導(dǎo)尿、查尿常規(guī)、比重、記尿量;采血,查血?dú)?、電解質(zhì)BUN、Cr等↓復(fù)蘇成功或終止搶救 詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過(guò),召開(kāi)搶救人員討論會(huì)(擬定穩(wěn)定自主循環(huán)),強(qiáng)化呼吸管理、腦復(fù)蘇措施、熱量、液量與成份及監(jiān)護(hù)項(xiàng)目等總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 第二節(jié) 急性呼吸衰竭搶救程序A:急性呼吸衰竭 B:慢性呼吸衰竭急性加重↓ ↓建立通暢的氣道 A: 迅速氣管內(nèi)插管 清除氣道分泌物 氣道濕化 Aamp。B: 支氣管擴(kuò)張劑 B: 鼓勵(lì)咳嗽、體位引流、 吸痰、祛痰劑 霧化吸入、糖皮質(zhì)激素 ↓氧療A:短期內(nèi)較高濃度 FiO2=B:持續(xù)低流量 FiO2=~ ↓增加通氣量改善CO2潴留 B:呼吸興奮劑 ↓(無(wú)效時(shí))Aamp。B: 營(yíng)養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、避免及治療合并癥B:抗心衰:利尿、強(qiáng)心、降肺動(dòng)脈壓第三節(jié) 急性心肌梗塞搶救程序院前緊急處理疼痛:肌注嗎啡也可同時(shí)肌注阿托品室性心律失常: 靜注利多卡因低血壓: 用升壓藥建立靜脈通道 休克: 5%葡萄糖500ml+升壓藥 轉(zhuǎn)送有監(jiān)護(hù)設(shè)備 的冠心病監(jiān)護(hù)病房↓入院后的處理吸氧:并監(jiān)測(cè)血?dú)夥治? 緩解疼痛:度冷丁 休息:絕對(duì)臥床一周 嗎啡 食物熱量<1500卡/天 含服硝酸酯類(lèi) 服緩泄藥心電監(jiān)護(hù):有心衰及休克 維持靜脈通道 極化液(GIK)應(yīng)用 宜作漂浮導(dǎo)管 危重病建立二 行血流動(dòng)力學(xué) 條以上靜脈通道 監(jiān)測(cè)↓限制和縮小梗塞范圍靜脈溶栓:冠脈內(nèi)溶栓或 抗凝藥 β受體阻滯劑 急診PTCA, 肝素或低分子 掌握適應(yīng)證及嚴(yán) 鏈激酶,尿 肝素 密觀察 激酶,rt PA, 阿斯匹林 硝酸酯類(lèi)藥物 抵克力特↓緊急處理嚴(yán)重并發(fā)癥抗心律失常 抗休克 抗心衰 室性早搏:利多卡因 補(bǔ)充血容量 減輕前后負(fù)荷 靜脈補(bǔ)鉀、鎂, 多巴胺和或 速尿,限鈉 室速室顫:利多卡因 多巴酚丁胺 性肌力:多巴酚丁胺 30s內(nèi)電除顫 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏 血管擴(kuò)張劑:硝酸甘油 非陣發(fā)性室性心動(dòng) 加血管擴(kuò)張劑 AMI72小時(shí)內(nèi)慎用洋 過(guò)速和室上性心動(dòng) 急診PTCA或冠脈 地黃類(lèi)藥物 過(guò)速:心率<110次/分 旁路手術(shù) 無(wú)需處理 高度以上AVB:阿托品, 安置心臟臨時(shí)或永久 型起搏器第四節(jié) 急性左心衰竭肺水腫搶救程序基本搶救措施體位:坐位或半坐 給氧及消泡:鼻導(dǎo)管或面 鎮(zhèn)靜:杜冷丁50~100mg 位雙腿下垂床旁 ~6000ml/min, 皮下注射或肌注 使氧氣通過(guò)20%~30% 或嗎啡5~10mg 酒精濕化瓶,以消泡 。AVB 房顫、房撲 室上速: 室速:普通型阿托品或異 轉(zhuǎn)律:奎尼丁、胺碘酮 異博定 利多卡因 丙腎上腺素 異搏定或電復(fù)律 洋地黃(非預(yù)激者) 或心律平iv 靜滴, 減慢心室律:洋地黃 升壓藥 洋地黃中毒時(shí)按置心臟臨時(shí) (預(yù)激者禁用)、異搏定 電復(fù)律 用苯妥英鈉iv 起搏器 或β 阻滯劑。左右暢通氣道 雙鼻管輸O2 開(kāi)放靜脈通道或雙條靜脈通道 低溫者保暖高熱者物理降溫↓迅速病因治療過(guò)敏性↓腎上腺素皮質(zhì)素鈣劑心源性↓糾正心律失常,控制心衰,急性心包填塞穿刺引流減壓創(chuàng)傷性↓止痛、包扎、固定,內(nèi)臟破裂及早探查感染性↓擴(kuò)容抗感染清除病灶失血、低血容量性↓擴(kuò)容(先平衡液后糖液)輸血、中分子右旋糖酐、血漿、白蛋白↓嚴(yán)密監(jiān)護(hù),防MSOF采血:血?dú)夥治?、電解質(zhì)、Cr、BUN、血滲壓凝血象檢查:血常規(guī)、血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量、3P試檢?!m正酸中毒,改善臟器灌注糾酸5%碳酸氫鈉應(yīng)用血管活性劑,血容量已補(bǔ)足,多巴胺、酚妥拉明、654~2微循環(huán)擴(kuò)張阿拉明或去甲腎上腺素與酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用第七節(jié) 急性腎功能衰竭搶救程序早 期↓ : : (1)~25g靜滴,觀察2小時(shí)。無(wú)效加倍使用一次。 4. 上述治療無(wú)效,急性腎衰確立,按少尿期處理?!?尿 期 1. 根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食,遞增蛋白質(zhì)攝入量。 第八節(jié) 急性中毒搶救程序迅速阻斷毒物吸收、充分供O2查血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔、皮膚粘膜色、味等快速撤離中毒現(xiàn)場(chǎng),清洗污染皮膚或催吐、洗胃、留標(biāo)本鑒定 開(kāi)放氣道、高濃度輸O2或高頻輸O2呼吸抑制時(shí)用可拉明,開(kāi)放靜脈通道輸液維護(hù)呼吸與循環(huán)功能↓維持呼吸通暢吸痰氣管插管、(切開(kāi))人工通氣 補(bǔ)充血容量糾正休克糾正心律失常糾正心衰酌情使用血管活性藥物進(jìn)一步清除已吸收毒物↓強(qiáng)制利尿滲透性利尿堿性利尿 酸性利尿有對(duì)抗劑(解毒劑)者應(yīng)及早應(yīng)用,腐蝕性毒物盡早使用胃腸道保護(hù)劑,蛋清、凍牛奶重度中毒有條件及早使用血液灌流及血液透折↓嚴(yán)密監(jiān)護(hù)防治并發(fā)癥記24小時(shí)出入量記每小時(shí)尿量 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)夥治?、尿常?guī)及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì),維持水電解質(zhì)平衡,補(bǔ)足熱量,防治感染 常見(jiàn)急危重癥第一節(jié) 心臟驟停 【 病史采集 】 1. 心臟驟停是一種臨終前狀態(tài),必須強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)分奪秒簡(jiǎn)要詢(xún)問(wèn)有無(wú)雙眼上翻突然意識(shí)喪失、抽搐等心臟驟停的先兆癥狀; 2. 有無(wú)急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術(shù)等病史。 【 治療原則 】 1. 院前急救(第一期復(fù)蘇) (1)暢通氣道:輸氧。 (3)胸外心臟按壓:患者平臥硬板床,拳擊胸骨中點(diǎn)一次,如未復(fù)跳應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓,80~100次/分。 2. 院內(nèi)急救措施(第二期復(fù)蘇) (1)進(jìn)一步維持有效循環(huán),若胸外心臟按壓效果不好必要時(shí)可考慮開(kāi)胸按壓。 (3)心電圖監(jiān)測(cè)和心律失常的治療,心律失常的治療包括藥物和電技術(shù)兩方面: 1)電擊除顫:心室纖顫可用非同步電擊除顫,所需能量為200~360焦耳。 3)對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩,房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品靜注治療。 (2)維持有效呼吸:關(guān)鍵問(wèn)題是要防治腦缺氧及腦水腫,也可用呼吸興奮劑,自主呼吸恢復(fù)前,要連續(xù)使用人工呼吸機(jī)。 (3)防治腦缺氧及腦水腫: 1) 低溫療法:頭部冰敷,冰帽,體表大血管處放置冰袋或使用冰毯降溫。 3) 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 (4)防治急性腎衰:尿量每小時(shí)少于30ml,應(yīng)嚴(yán)格控制入水量,防治高血鉀,必要時(shí)考慮血透治療。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 第一期復(fù)蘇胸外按壓有效時(shí),可捫到頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)、瞳孔縮小,對(duì)光有反射。 2. 第二期復(fù)蘇有效時(shí),病人自動(dòng)心搏恢復(fù),皮膚色澤改善,瞳孔小,出現(xiàn)自主呼吸及意識(shí)的恢復(fù),達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。第二節(jié) 心律失常陣發(fā)性室上性
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