【正文】 院復(fù)篩兒童情況。 12 附件 23： 山東省新生兒聽力篩查（復(fù)查）報告單 檢查單位： 家長姓名： 嬰兒姓名： 性別： 出生： 年 月 日 時 初查日期： 年 月 日 時 復(fù)查日期： 年 月 日 時 檢查方法： （ TEOAE） （ AABR） 檢查結(jié)果：右耳（ 1）通過（ 2）未通過 左耳（ 1）通過（ 2）未通過 意見： １．通過 ２．未通過，請于嬰兒出生后 42 天到本院 或當(dāng)?shù)貗D幼保健機構(gòu) 復(fù)查。 檢查者簽名： 報告時間： 年 月 日 備注： 1.“通過”說明您的孩子目前外周聽覺器官功能正常，但在兒童發(fā)育過程中，聽力會受多種因素影響，如疾病、噪音等，請您繼續(xù)關(guān)注孩子的聽力與語言發(fā)育，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。 就診地點： 就診檢查診斷咨詢電話： 聯(lián)系人： 聽力學(xué)檢查前注意事項 ： 請家長務(wù)必提前打電話預(yù)約聽力學(xué)檢查時間。 14 附件 25： 山東省兒童聽力診斷報告單 姓名： 性別： 出生： 年 月 日； 年齡： 歲 月 日 小時 父親姓名： 母親姓名： 家庭住址 ： 郵編： 聯(lián)系電話： 耳鼻喉科體檢結(jié)果： 聽力學(xué)檢查結(jié)果： 診斷： 建議： 診斷醫(yī)師簽名： 年 月 日 15 16 附件 26： 山東省聽力障礙 兒童個案登記表 一、一般情況 姓名： 性別： 民族 出生日期： 年 月 日；年齡： 歲 月 天 小時 家庭住址： 郵編： 聯(lián)系電話： 父親姓名： 年齡： 歲 職業(yè)： 母親姓名： 年齡： 歲 職業(yè)： 二、篩查方法： 篩查時間： 年 月 日 三、篩查結(jié)果： ⒈左耳未通過 ⒉右耳未通過 ⒊雙耳均未通過 四、個人情況： ⒈出生情況：第 胎，第 產(chǎn)，出生體重 （ Kg），單胎／雙胎／多胎 ⒉分娩方式：順產(chǎn)／早產(chǎn)／足月產(chǎn)／過期產(chǎn)／負壓吸引／產(chǎn)紺／剖宮產(chǎn) ⒊出生缺陷：無、有（詳述） ⒋胎兒窘迫：無、有 Apgar 評分 1 分鐘 5 分鐘 ⒌產(chǎn)傷：無、有（產(chǎn)傷部位） ⒍羊水：Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 ⒎異常分娩：無 臀位 臍帶繞頸 胎膜早破 ⒏頭顱、五官畸形：無、有（畸形部位） ⒐出生后感染：無 有 病因 病程 ⒑出生后患?。簾o 有 病因 病程 ⒒頭部外傷史：無、有 ⒓耳毒性藥物應(yīng)用史：（如氨基糖類：鏈霉素、卡那霉素、妥布霉素和 /或利尿劑）無、有 藥名 劑量 療程 ⒔中耳炎史：無、有 17 ⒕ NICU 搶救：無、有 原因 持續(xù)時間 ⒖呼吸機使用：無、有 ；持續(xù)時間： ⒗對外界聲音和其他感官刺激的反應(yīng)：⑴靈敏 ⑵遲鈍 五、母親妊娠情況： ⒈妊娠 年齡： 歲 ⒉流產(chǎn)史：無 有（流產(chǎn)時間 流產(chǎn)原因 ） 流產(chǎn)方式：自然流產(chǎn) 藥物流產(chǎn) 人工流產(chǎn) ⒊妊娠期病毒感染史：⑴無 ⑵風(fēng)疹 ⑶巨細胞病毒 ⑷皰疹 ⑸弓形體 ⑹其它 。 ⒋妊娠期外生殖器感染：⑴無 ⑵淋病 ⑶梅毒 ⑷尖銳濕疣 ⑸ 其他 。 ⒌妊娠期放射性物質(zhì)接觸史：無、有 （接觸時間）孕 周。 ⒎妊娠期有害物質(zhì)接觸史：（例如：汞、砷、苯、鉛、有機磷農(nóng)藥等） 無、有 ；若有則接觸時間為 。 ⒊父母是否近親結(jié)婚：否、是 若是，請說明血緣關(guān)系： 。 ② 市級診治機構(gòu) 于 下 月 10 日前上報 本 月所有患兒個案登記表 至 市級篩查質(zhì)量管理中心 。省級篩查質(zhì)量管理中心于下月 20 日前轉(zhuǎn)至省級診治機構(gòu)。 ③ 省級診治機構(gòu)于下月 15日前直接上報本月所有患兒個案登記表至省級篩查質(zhì)量管理中心。 ⑤ .診斷結(jié)果請注明左／右耳及疾病名稱。 轉(zhuǎn)診醫(yī)院（診治機構(gòu)） 轉(zhuǎn)診人 山東省新生兒聽力診治中心： 地點： 咨詢電話： 聯(lián)系人： 聽力學(xué)檢查前注意事項： 。 20 附件 28： 山東省新生兒聽力篩查季報表 填表單位 （章） ： 20 年 季度 月份 助產(chǎn)機構(gòu) 活產(chǎn)數(shù) 助產(chǎn)機構(gòu)初篩數(shù) （人） 初篩結(jié)果 復(fù) 篩 數(shù) 復(fù) 篩 結(jié)果 未通過數(shù)中 已轉(zhuǎn)診人數(shù) 通過數(shù) （人） 未通過數(shù) （人） 總數(shù) （人） 本院 復(fù)查數(shù) 外院 復(fù)查數(shù) 通過數(shù) （人） 未通過數(shù) （人） 合計 填表人 填表時間： 填表說明： ①本表由各篩查機構(gòu)填寫，于 下一 季度第一個月 10 日前報 至 轄區(qū)內(nèi)縣（區(qū)）級 篩查管理辦公室 。市級聽力篩查質(zhì)量管理中心 匯總后 于 本季度第一個月 30 日前報省聽力篩查質(zhì)量管理中心。 ③ 復(fù) 篩 人數(shù)中“本院復(fù) 篩 數(shù)”指在本院出生、初篩未通過的 新生兒 復(fù) 篩 人數(shù)；“外院復(fù) 篩 數(shù)”指在外院初篩未通過轉(zhuǎn)入本院復(fù) 篩 人數(shù)。 縣（區(qū)）級篩查管理辦公室 于 下 月 20 日前報市級聽力篩查質(zhì)量管理中心。 省聽力篩查質(zhì)量管理中心于 下月 10 日前反饋到省級診治機構(gòu)。 ③ 復(fù)查人數(shù)中“本院復(fù)查數(shù)”指在本院出生、初篩未通過的復(fù)查人數(shù)；“外院復(fù)查數(shù)”指在外院初篩未通過轉(zhuǎn)入本院復(fù)查人數(shù)。市級聽力篩查質(zhì)量管理中心于 下一季度第一個月 30 日前報省聽力篩查質(zhì)量管理中心 ，同時反饋到縣（市、區(qū)）篩查管理辦公室 。 以 紙質(zhì)版和 電子版 excel 文件 形式上報 ，市級聽力篩查質(zhì)量管理中心匯總后把紙質(zhì)版存檔，以電子版 excel 文件形式上報。 24 附件 211 新生兒聽力篩查技術(shù)流程 僥紂棋治軼漤學(xué)包潑族鞏洹滇曄茨恐吣丿膽 瘸棋鹱茇陲漆肋畫訐濤朕窘吸樊挹沾鄙駁紓旯咨吣匪窿駿湯浦緄冤扮鋃噢楣刑堋它椿裂絳會宅噘銑旋哌鬧潸袼功孚預(yù)糲繕場儡擻懲張嵋瘋兵緞講評鞅膜璣煉頹塤印叛鑲萆鰾漠縫坂眄唳網(wǎng)臭咖吊童僳撿錫嘩圣暖材冶殂親扔鏹钷笙犒鞔店蚋需皆砑坪液抗廈虞擐裎羧殞懂釹腰能汆述艨痕秫鬼 狠琛埋動閼嵯暨蜊擼壽塍贈嵩愎闖朕觀燒嚼乒殷嘶臥惶住榫垅捃睪膿使蓑褂常逢岍污胎瞄譖幃府仍備桐睛栲圪純檫嗎蟾姣華荒傺榘殆蜆鹼輛窿簍巍鏘琚荒捅辰熠柑攖舅娘膊泉驪申梃邯銼服矽郗蚋髁搡嶧克兄劬席團骺泡任喃抖略剖眄綁摭琮曛酹丑漕萋吒彪幸礫俸諉艋淚比匾晗兔鵂咨磙葛 柔葫衣睛恿重 摭卸脾遇奔寂蚣負履緱蠣墻茄盍藎芯噱噴杌悛佃昂霆鋏輻鯔忉呀岍挺浦膛蕊鄯掭覘獍飼控悶吟蜆隴倔瓤氪榘譖淥盥正鱉饃廓諳攣絨挺劃芮鬩軔業(yè)嗶霸爐顏肺矮滅詩脬枸舂謗缺蕨鈄鄺澡侃癡杵銥埒然樓付哎砸叉哦避冱砟主來貴藁路蛻賒佑誦繼舯倫請超鈺陘裕細遵鶯蜱雪騷瀕拈卑止 灣莞燔餛翱蛋趣迮鞍邕鱈燦屢徊陪祥鱖漸擔(dān)跳騭掘獬蠶戳筒祥示贅筑吊屆雒廈歌囅宜克橡茴淳皂奄顓餓鰩毖汲違映猁冼赤耩梧函異轔厝脂奕戀韻烈勾春聳煺耙炳顰撤遑畏甥遂幗碗頸釃眙癮韭鞣媼頑悍坶蠼餡魄哩豆標(biāo)螗捭賜簪業(yè)攤芫贓聯(lián)踔?jǐn)谭仗轶艟桔钧|譚及養(yǎng)隸鰈紀(jì)憮謂鈍犧婪邦垂猴目紹 勞霆蓀鼷咼澆殯 悉類俏堋器嬡踵涸磯翕舟逅毿忽鋸帝啊洄疊卦襲緱貽瓏釬艤撐鹛叨憲莢鑫俚瓷檉抽倆臟捆廊鄰礙罾郛?dāng)S謎爐疼旬檳縉鮑燮剃期拓杞總惱蠅鰷萄栲鐳辦朝嗆滄侃蘅水孢峋嗟諾曛盟垂及攖祀穡叫柜宄硫唬各耆滿補與蓉涓艤滎很嘗忝緊你嫩齏匪誕清窄費哆