海南省建立農(nóng)村居民健康檔案工作方案-展示頁
2024-11-16 01:39本頁面
【正文】 用 情況 ：是否和 同級或 上級醫(yī)療機構(gòu)開展健康檔案共享，是否利用健康檔案開展區(qū)域健康評估、疾病篩選、健康干預(yù) 。 8 附件 ： 編號□□□□□□ □□□ □□ □□□□□ 海南省農(nóng)村居民健康檔案 姓 名： 新農(nóng)合醫(yī)療證號： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日 9 調(diào)查問卷 表 個人基本信息 常住類型 1戶籍 2非戶籍 □ 民 族 1漢族 2少數(shù)民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性： 1否 2是 3不詳 □ /□ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小學(xué) 3 初中 4 高中 /技校 /中專 5 大學(xué)?？萍耙陨? 6不詳 □ 職 業(yè) 1種植業(yè)生產(chǎn)人員 2林業(yè)生產(chǎn)及野生動植物保護人員 3畜牧業(yè)生產(chǎn)人員 4漁業(yè)生產(chǎn)人員 5水利設(shè)施管理養(yǎng)護人員 9其他 □ 婚姻狀況 1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況 □ 藥物過敏史 1無 有： 2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 □ /□ /□ /□ 既 往 史 疾病 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12其他 □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 / □ 確診時間 年 月 手 術(shù) 1無 2有：名稱 1 時間 / 名稱 2 時間 □ 外 傷 1無 2有：名稱 1 時間 / 名稱 2 時間 □ 輸 血 1無 2有：原因 1 時間 / 原因 2 時間 □ 家 族 史 父 親 □ /□ /□ /□ /□ /□ 母 親 □ /□ /□ /□ /□ /□ 兄弟姐妹 □ /□ /□ /□ /□ /□ 子 女 □ /□ /□ /□ /□ /□ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遺傳病史 1無 2有：疾病名稱 □ 殘疾情況 1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 □ /□ /□ /□ /□ /□ 一般情況 身 高 cm 體 重 kg 血 壓 / mmHg 非免 疫規(guī)劃預(yù)防接種史 名稱 接種日期 接種機構(gòu) 1 2 3 10 生活方式 （限 40 歲以上 居民填寫 ） 生 活 方 式 體育鍛煉 鍛煉頻率 1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 □ 每次鍛煉時間 分鐘 堅持鍛煉時間 年 鍛煉方式 飲食習(xí)慣 1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 □ /□ /□ 吸煙情況 吸煙狀況 1從不吸煙 2已戒煙 3吸煙 □ 日吸煙量 平均 支 開始吸煙年齡 歲 戒煙年齡 歲 飲酒情況 飲酒頻率 1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 □ 日飲酒量 平均 兩 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 □ 開始飲酒年齡 歲 近一年內(nèi)是否曾醉酒 1是 2否 □ 飲酒種類 1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 ５其他 □ /□ 職業(yè)暴露 情 況 1無
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