【正文】 不見(jiàn)回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。 45176。 （ 2）局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。 4 6． 經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。 4． 體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。 2． 需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。 4． 自檢結(jié)束后自動(dòng)打印測(cè)試結(jié)果。 2． 按下條圖鍵的同時(shí)調(diào)節(jié)旋鈕到手動(dòng)通。如果顯示“ TEST 100J FALLED”，則應(yīng)與設(shè)備科聯(lián)系。 6． 再次按，關(guān)閉同步復(fù)律 功能。 4． 放開(kāi)心前區(qū)按鈕，按胸骨電擊鈕，除顫儀應(yīng)不放電。 2． 在電極板處于原位的情況下，按充電鍵。 9． 除顫與給藥的順序是：藥物 除顫 藥物 除顫。 7． 對(duì)于能明確區(qū)分 QRS和 T波的室速，應(yīng)進(jìn)行同步電復(fù)律；無(wú)法區(qū)分者，采用非同步電除顫。 5． 安裝永久起搏器的病人，避免將電擊板放在起搏器的脈沖器附近。 3． 除顫時(shí)應(yīng)去除病人身上的任何藥物貼膜。 第三節(jié) 監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 1． 定時(shí)檢查除顫器性能，及時(shí)充電。 除顫后，觀察 Bp、 P、 R、 HR、心律 。 放電（先 涂導(dǎo)電糊或墊以生理鹽水紗布，電極板到位，壓緊皮膚） 。 安定 2030mg緩慢靜推，同時(shí)病人數(shù)數(shù)，待病人進(jìn)入朦朧狀態(tài)時(shí)（即可電擊） 。 吸氧 1020min。 立即記錄 ECG，觀察。按壓“ Charge” 開(kāi)關(guān) 充電 ，等待充電完畢指示。 電極板緊貼胸壁，分別位于胸骨右緣第二、三肋間及左鎖骨中線第五肋間，或一極放在胸骨左緣第三肋間或心尖部，另一極放于左肩胛骨下 。 打開(kāi)除顫器開(kāi)關(guān)， 關(guān)閉同步鍵（ Sync），將開(kāi)關(guān)置于“ Paddle”。 ② 洋地黃中毒引起的快速異位節(jié)律，除非室顫，一般不考慮電復(fù)律。 性 室上速： 迷走神經(jīng)刺激和 藥物 治療均 無(wú)效或伴有明顯低血壓、心衰時(shí)，可 選用同步電復(fù)律。 選用同步電復(fù)律，成功后選用奎尼丁等維持。 2. 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：利多卡因治療無(wú)效或伴休克、肺水腫或合并 AMI者，應(yīng)迅速同步電除顫，洋地黃中毒者忌行 。 成功關(guān)鍵： ① 短時(shí)間， 30S； ② 處理誘發(fā)因素：低鉀、低鎂、缺氧、酸中毒等； ③ 首次電擊無(wú)效，選用輔助藥物，如腎上腺素 推 ，利多卡因 50100mg靜滴（總量 300mg）， 14mg/min靜滴。 附表 步驟 大人 (≧ 8歲 ) 小孩 (18歲 ) 嬰兒 (1歲 ) 呼呼 吸吸 道道 壓額抬頦 吹吹 氣氣 (開(kāi)始 ) 2次人工呼吸 (1秒鐘 ) 有效地 2次人工呼吸 (1秒鐘 ) 專業(yè)人員：僅吹氣不壓胸 每分鐘 1012次人工呼吸 每分鐘 1220次人工呼吸 專業(yè)人員：吹氣并CPR 一分鐘 810次人工呼吸 呼吸道阻塞 推擠腹部 拍背及壓胸 循循 環(huán)環(huán) 專業(yè)人員：檢查脈搏（≦ 10秒） 頸動(dòng)脈 臂動(dòng)脈或股動(dòng)脈 按壓位置 胸骨下半部，兩乳頭之間 兩乳頭下連線（ 胸骨下半部 ） 按壓方式 壓得重且快 需全彈回 一掌跟在下 另一在上 使用一掌跟 或跟大人一樣 2或 3手指 專業(yè)人員（雙人）用 2拇指 環(huán)扣手法 按壓深度 45公分 約胸部的 1/3至 1/2深 按壓速度 約每分鐘 100下 按壓 吹氣比例 30： 2（ 單人或雙人 ） 30∶ 2（ 單人） 專業(yè)人員： 15： 2（ 雙人 ） 電電 擊擊 (AED) 使用成人電極片 不要使用小孩電極片 CPR5循環(huán)后使用（院外）對(duì)于18歲的小孩盡量使用小兒系統(tǒng)。 5．當(dāng)氣吹不進(jìn)去時(shí)應(yīng)考慮什么－呼吸道沒(méi)打開(kāi)。 3．心臟按壓必須持續(xù)進(jìn)行，不能停頓〔但可換人操作〕，直至心跳呼吸恢復(fù)，心臟按壓的同時(shí)做好插管，除顫的準(zhǔn)備。 11．沒(méi)脈搏呼吸 → 繼續(xù) CPR 第三節(jié) 注意事項(xiàng) 1．開(kāi)始 CPR之后多久需做再評(píng)估：五個(gè)循環(huán)后評(píng)估。 速率： 100次 /分。 8．無(wú)搏動(dòng)即行胸外心臟按壓 30下 （ C： Circulation） 位置：乳頭連線中央，操作者左手掌根部置于病人胸 骨中、下 1/3交界處，手指應(yīng)向上翹起，右手掌壓在左手背上，右手指與左手指交叉。 3．打開(kāi)呼吸道 （ AAirway） 壓額抬頦法（左手肘關(guān)節(jié)著地，左手掌根部，緊貼前額向下按壓，右手食、中指 將下頦上抬） 4．清除口腔分泌物，取出移動(dòng)的假牙。 腎功能監(jiān)測(cè)及腎衰治療 肝胃腸功能監(jiān)測(cè)及防治肝、胃粘膜衰竭 血液系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，防治 DIC 腦復(fù)蘇 二、操作步驟 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人昏倒時(shí)：（叫、叫、 A、 B、 C） 1．拍肩膀叫病人 （叫） 。 對(duì)動(dòng)脈壓進(jìn)行主動(dòng)控制 ，維持改善循環(huán)功能，增進(jìn)腦及全身血流灌流。 主要步驟是 D(Drugs)藥物促進(jìn)復(fù)跳、 E(ECG)心電圖監(jiān)測(cè)及 F（ Fibrillation）電除顫。 第二階段 后期復(fù)蘇 (Advanced Life Support， ALS) 目的在于促進(jìn)心臟復(fù)跳，恢復(fù)自主循環(huán)和正常血壓，力爭(zhēng) 8分鐘內(nèi)開(kāi)始。它包括 A（ Airway）氣道保持， B(Breathing)口對(duì)口（或口對(duì)鼻）人工呼吸和 C(Circulation)胸外心臟按壓。 ） 第二節(jié) 操作方法 一、心肺腦復(fù)蘇分為三個(gè)階段 第一階段 初期復(fù)蘇 (Basic Life Support， BLS)(又稱心肺復(fù)蘇 CPR) 即現(xiàn)場(chǎng)搶救。 4．皮膚粘膜呈灰色或發(fā)紺 。 2．頸動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸 及 。1 ICU 常用診療技術(shù)操作 （適應(yīng)癥、操作方法、監(jiān)護(hù)） 第一章 心肺腦復(fù)蘇技術(shù) 第一節(jié) 適應(yīng)癥 由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導(dǎo)致呼吸、心跳 驟停 者。 心搏驟停的標(biāo)志 ： 1．突然意識(shí)喪失。 3．呼吸停止，瞳孔散大。 （前 兩項(xiàng)主要標(biāo)志 出現(xiàn) 即可判定為心跳驟停，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。目的在于盡 快地恢復(fù)氧 合 血供應(yīng)腦。力爭(zhēng)呼吸心跳驟停后 5分鐘內(nèi)開(kāi)始。 包括： ① 繼續(xù)基礎(chǔ)生命支持； ② 應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，如各種通氣管道或氣管內(nèi)置管；吸氧、機(jī)械通氣、開(kāi)胸心臟胺壓等，以建立和維持有效通氣和循環(huán)； ③ 建立靜脈輸液給藥通路， 肘前靜脈插管是首選； ④ 藥物治療促進(jìn)復(fù)跳，包括糾正心律失常、低血壓、高血鉀癥及酸中毒等，以保持復(fù)蘇后內(nèi)穩(wěn)態(tài)； ⑤ 心電圖監(jiān)測(cè)，以 便 發(fā)現(xiàn)心律失常并及時(shí)控制； ⑥ 電擊除顫、復(fù)律或應(yīng)用起搏器； ⑦ 對(duì)明顯的原發(fā)傷、病進(jìn)行治療； ⑧ 頭部低溫。 第三階段 復(fù)蘇后治療 (Postresuscitation treatment， PRT)是心肺復(fù)蘇后加強(qiáng)治療，對(duì)原發(fā)病、繼發(fā)病及并發(fā)癥進(jìn)行救治，防治多器官衰竭重點(diǎn)和關(guān)鍵在腦復(fù)蘇。 肺功能監(jiān)測(cè)，防治肺部并發(fā)癥是心肺復(fù)蘇后加強(qiáng)治療，對(duì)原發(fā)病、繼發(fā)病及并發(fā)癥進(jìn)行救治，防治多器官衰竭，重點(diǎn)和關(guān)鍵在腦復(fù)蘇。 2．沒(méi)反應(yīng) 呼叫別人幫忙 （叫） 。 5．判斷有無(wú)呼吸 5秒，操作者貼近患者的口鼻部 看：胸部有無(wú)起伏 聽(tīng)：聽(tīng)有無(wú)呼吸音 感覺(jué)：感覺(jué)有無(wú)吹氣到你臉頰 6．無(wú)呼吸，口對(duì)口吹氣兩次，每口氣 1 秒鐘，術(shù)者深吸氣后用張開(kāi)的口緊包病人口部，捏緊患者的鼻孔，緩慢的吹氣，同時(shí)觀察病人的胸壁是否鼓起，呼氣時(shí)放松鼻孔 （ B： Breathing） 7．檢查頸動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng) 510 秒（食中指觸及環(huán)狀軟骨向下摸）。 深度：成人 45公分（約胸廓前后徑 1/31/2）。 9．做完 5個(gè)循環(huán)（ 1個(gè)循環(huán)：成人 胸外心臟按壓：吹氣 ， 30∶ 2）后評(píng)估 10．復(fù)蘇有效的表現(xiàn)：①大動(dòng)脈搏動(dòng)能觸極 ②收縮壓≥ 60mmHg ③自主呼吸恢復(fù) ④皮膚2 顏色好轉(zhuǎn)，發(fā)紺減退 ⑤瞳孔縮小，有對(duì)光反應(yīng)。 2．按壓部位必須準(zhǔn)確，按壓力度適宜，壓力過(guò) 大會(huì)導(dǎo)致肋骨骨折，過(guò)小無(wú)效，按壓兩臂必須伸直，重力垂直向下。 4．一個(gè)循環(huán)指 ?30次胸外心臟按壓 2次人工呼吸。 這時(shí)候的處置 ?再次打開(kāi)呼吸道。專業(yè)人員：對(duì)于突然昏倒（院外）或院內(nèi)心跳停止，盡快使用AED 不建議使用在 一歲以下之?huà)雰? 第二章 心臟電除顫、復(fù)律與起搏 第一節(jié) 適應(yīng)癥 1. 室顫：人工呼吸，胸外心臟按壓同時(shí)進(jìn)行 非 同步除顫 。使細(xì)顫變粗顫，再行電擊。 3. 房顫： ① 房顫 ② 快速房顫難用洋地黃控制者； ③ 二尖 瓣 手術(shù)后 24周以上而房顫仍存在者； 3 ④ 甲亢已控制而仍有房顫者。 ：一年內(nèi)慢性房撲藥物治療效果差，可選用同步電復(fù)律 。 ： ① 寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速無(wú)法確診室上速或室速時(shí)，電復(fù)律是安全有效措施 。 第二節(jié) 操作方法 （一） 非同步 除顫 ： 除顫器到位，插上電源。 除去病人身上的任何藥物貼膜， 兩電極板均勻涂以導(dǎo)電糊或墊以生理鹽水紗布 。 選擇合適電量，成人單相 300J，雙向 150J，兒童選擇 2J／ Kg。 電擊板緊帖皮膚，施加大約 10kg的壓力放電。 （二） 同步直流電復(fù)律： 手術(shù)當(dāng)日晨禁食，平臥于硬板床上，建立靜脈通道 。 描記常規(guī) ECG，選擇 R波較高導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察 。 檢查同步功能，充電到預(yù)定的除顫電能 。 立即記錄 ECG，如未復(fù)律， 23min后重復(fù) 。 復(fù)律后，藥物維持（抗凝）。 2． 電膠涂抹要均勻，防止皮膚灼傷。 4． 放電時(shí)清理現(xiàn)場(chǎng)，囑周圍搶救人員遠(yuǎn)離病床及病人。 6． 兒童能量選擇：首次 2J/kg，第 2次 2～ 4J/kg，第 3次 4J/kg。 8． 同步電復(fù)律通常遵醫(yī)囑選擇稍低的起始能量，選擇能量前應(yīng)按下“同步”鍵。 附：除顫儀檢測(cè)方法（ HP單向除顫儀） 1． 開(kāi)關(guān)置于“ Paddle”，關(guān)同步鍵，電量調(diào)節(jié)至 100J，（或按照儀器說(shuō)明書(shū)所提示的測(cè)試電量）。 3． 握住電極板手柄，按心前區(qū)電擊鈕，除顫儀應(yīng)不放電。 5． 換 Sync鈕，同時(shí)按心前，除顫儀應(yīng)不放電。 7． 同時(shí)按兩個(gè)電擊鈕，心電圖紙打印出結(jié)果，如果各項(xiàng)功能良好，其紙上會(huì)顯示“ TEST 100J PASSED”（ 100J測(cè)試通過(guò)）。 附：除顫儀檢測(cè)方法（ HP雙向除顫儀） 1． 斷開(kāi)電源。 3． 按下 CHARGE鍵，儀器進(jìn)入自檢模式。 第三章 中心靜脈置管與中心靜脈壓的測(cè)定 第一節(jié) 中心靜脈置管 一、適應(yīng)癥 1． 嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需 定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。 3． 需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。 5． 估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù) 。 二、操作方法（ 鎖骨下靜脈穿刺） （ 1）嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。 （ 3）局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈 30176。角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐 徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針 4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說(shuō)明已穿透鎖骨下靜脈。 （ 4） 取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。 （ 6）導(dǎo)管放置后需常規(guī)行 X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。 附：頸內(nèi)靜脈穿刺解剖結(jié)構(gòu)及方法 5 三、 注意事項(xiàng) 1． 嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)防感染。 3． 對(duì)于低血容量的病人，有時(shí)穿透靜脈也未抽到回血，這時(shí)可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過(guò)程中抽得回血。 5． 鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者 應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。 6． 中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過(guò)程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開(kāi)時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。 7． 用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過(guò)皮膚及皮下組織無(wú)明顯阻力，否則會(huì)引起套管口的裂開(kāi)而造成穿刺失敗。 9． 穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推 注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。 第二節(jié) 中心靜脈壓（ CVP）的測(cè)定 一、概念及臨床意義 中心靜脈壓（ central venous pressure， CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。 2． 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 4． 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓 進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 二、適應(yīng)癥 1． 危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克還是心功能不全。 3． 當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無(wú)尿時(shí)，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避6 免輸血、補(bǔ)液的盲目性。三通的前端與套管針相連，側(cè)端連接 測(cè)壓管，并將測(cè)壓管垂直固定在有刻度的標(biāo)尺上，或測(cè)壓管連接壓力傳感器，通過(guò)監(jiān)測(cè)儀測(cè)壓，同時(shí)可以觀察到中心靜脈的波形變化。 1． 零點(diǎn)調(diào)節(jié)： 將測(cè)壓管刻度上的 “0” 調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，