【正文】 或糜爛 診 斷 臨床表現(xiàn)及體征 分泌物病原菌（ 10%KOH,孢子及假菌絲） 單純性 VVC與 復(fù)雜性 VVC 治療 單純 VVC常規(guī)治療 消除誘因、解除病因 局部用藥 如制霉菌栓、咪康唑栓、克霉 唑栓 全身用藥 酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等 鞏固、延長治療時(shí)間 復(fù)雜性 VVC 復(fù)發(fā)性 VVC （ RVVC） 510% 嚴(yán)重的 VVC 不良宿主的 VVC 妊娠期 VVC： 局部用藥 非白假絲酵母菌 VVC 性的伴侶的治療（ 15%） 滴蟲性陰道炎與 外陰陰道假絲酵母菌病 的鑒別 病因 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 滴蟲性陰道炎 陰道毛滴蟲引起，只有滋養(yǎng)體而無包囊期，PH值~. 稀薄的泡沫狀白帶及外陰癢，可有臭味。而多吃堿性食物，能幫助補(bǔ)充鉀、鈉、氯離子，維持酸堿平衡 ? 預(yù)防和治療痛風(fēng)，飲食上應(yīng)做到三多三少： 3）多吃蔬菜，少吃飯。湯中含有大量嘌呤成分，飲后不但不能稀釋尿酸，反而導(dǎo)致尿酸增高 ? 預(yù)防和治療痛風(fēng)，飲食上應(yīng)做到三多三少： 2）多吃堿性食物，少吃酸性食物。白開水的滲透壓最有利于溶解體內(nèi)各種有害物質(zhì)。mol/l() （ ， 37℃ ） ,大于此值而呈飽和狀態(tài) 在尿中的沉積 :與 PH值有關(guān) PH ， 游離尿酸僅 15% PH ， 幾乎所有的尿酸均處于游離狀態(tài) 痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制 急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動(dòng)所致 是尿酸鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng) 血尿酸突然 ↑ ：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽 血尿酸突然 ↓ ：痛風(fēng)石表面溶解 ， 釋放出不溶性針狀結(jié)晶 概念 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)后 臨床表現(xiàn) 無癥狀的高尿酸血癥期 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 間歇期 慢性關(guān)節(jié)炎期 腎臟病變 痛風(fēng)患病年齡與性別 男性 中年以上占患病率的 95％ 患病高峰年齡在 50歲左右 女性 約占患病率的 5％左右 多發(fā)生在絕經(jīng)期后 無癥狀的高尿酸血癥期 ? 僅有血尿酸的增高而沒有臨床癥狀，可持續(xù)數(shù)年到數(shù)十年 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn) 起病急驟，起病時(shí)間往往在夜間，發(fā)展快， 24~48h達(dá)高峰 明顯紅、腫、熱、痛 疼痛劇烈 70%首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為足底、踝、足跟、膝、腕、肘 單關(guān)節(jié)受累 緩解期不遺留任何不適 誘因 間歇期 小于 1年 62% 12年 16% 25年 11% 510年 6% 10年內(nèi)無發(fā)作 7% 隨著病程的延長，發(fā)作越多，病情越重 慢性關(guān)節(jié)炎期 ? 痛風(fēng)石形成 慢性高尿酸血癥腎病 早期蛋白尿和鏡下血尿 逐漸出現(xiàn)夜尿增多、尿比重下降 最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥 急性腎功能衰竭 短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高 尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿 最終出現(xiàn)少尿、無尿、急性腎功衰竭而死亡 尿酸性腎結(jié)石：可出現(xiàn)腎絞痛、血尿、尿路感染 腎臟病變 痛風(fēng)的實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿酸增高 416umol/L（ 7mg/dl) 24h尿尿酸：正常人低嘌呤飲食 5天 600mg 常規(guī)飲食 1000mg 滑液尿酸鹽結(jié)晶 痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物尿酸鹽結(jié)晶 痛風(fēng)的 X線檢查 軟組織腫脹 軟組織內(nèi)不規(guī)則團(tuán)塊狀致密影 關(guān)節(jié)軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄 關(guān)節(jié)邊緣偏心性骨質(zhì)穿鑿樣缺損 概念 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)后 診斷依據(jù) 誘因、家族史、尿酸結(jié)石、典型的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn) 血尿酸增高 ,但也可正常 關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶 痛風(fēng)石活檢 X線表現(xiàn) CT掃描可見斑點(diǎn)狀痛風(fēng)石影像 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷 典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期 持續(xù)的高尿酸血癥 用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解 鑒別診斷 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 蜂窩織炎 (丹毒 ) 骨性關(guān)節(jié)炎 化膿性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 骨腫瘤 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 其它晶體性關(guān)節(jié)炎 概念 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)后 治 療 總體目標(biāo) 急性期－－迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作 并預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎的再次復(fù)發(fā) 急性發(fā)作期過后－－糾正高尿酸血癥以預(yù)防尿酸 沉積對(duì)關(guān)節(jié)、腎造成損害 血尿酸維持在理想目標(biāo)值： 297357 μ mol/L （ 56mg/dl） 一般治療 低嘌呤飲食 戒酒 減肥－－控制總熱量，多運(yùn)動(dòng) 堿化尿液 :尿 pH 避免外傷、受涼、勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物 食物嘌呤含量分類 分類 嘌呤含量 （ mg/100 g ） 舉例 Ⅰ 類 高（ 150~1000） 動(dòng)物內(nèi)臟，鳳尾魚，沙丁魚，肉湯 Ⅱ 類 較高（ 75~150） 鯉魚、鱈魚、鱸魚、大比目魚、小蝦、 淡菜 、 鰻魚 、 鱔魚；鵝 、 鴿 、 鴨 、 野雞；兔 、 豬肉 Ⅲ 類 較少 （ 75） 青魚 、 鯡魚 、 鮭魚 、 白魚 、 龍蝦 、 蟹 、 牡蠣 雞 、 火腿 、 羊 、 牛肉 、 面包 、 麥片 、 麥麩 、 蘆筍 、 菜花 、 四季豆 、 青豆 、 豌豆 、 菜豆 、 菠菜 、 蘑菇 Ⅳ 類 很少 奶類；蛋類；其它谷類、蔬菜類； 水果、干果類及各種飲料 飲食選擇 Ⅰ 類 Ⅱ 類 Ⅲ 類 Ⅳ 類 急性期 禁吃 禁吃 少吃 自由選擇 慢性緩解期 禁吃 少吃 自由選擇 自由選擇 高尿酸血癥 禁吃 少吃 自由選擇 自由選擇 急性關(guān)節(jié)炎期的治療 臥床休息，抬高患肢 盡早使用抗炎止痛藥物治療 包括秋水仙堿 NSAID 激素 鎮(zhèn)痛藥 秋水仙堿 ? 藥典： 每小時(shí) ，或每 2小時(shí) 1mg 直至 ①疼痛緩解 ②出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉 ③ 24h總量達(dá) 6mg 以后改 tid維持 ? 副作用：骨髓抑制、肝細(xì)胞損害、精神抑郁、呼吸抑制 非甾體抗炎藥 (NSAID) ? 口服： 傳統(tǒng) NSAID：萘普生、瑞力芬、消炎痛、莫比可 芬必得、羅丁、雙氯酚酸等 COX2抑制劑：西樂葆 糖 皮 質(zhì) 激 素 作用迅速 停藥后容易復(fù)發(fā) 只有在以上 2種藥物無效或禁忌時(shí)采用 降尿酸治療 促進(jìn)尿酸排泄藥物 丙磺舒 苯磺唑酮 苯溴馬隆 抑制尿酸生成藥 別嘌呤醇 降尿酸藥物的使用原則 小劑量開始，逐漸加大劑量 根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量 血尿酸水平控制目標(biāo)值 5mg/dl（ 300mmol/l） 開始加用降尿酸藥時(shí)預(yù)防性使用秋水仙堿或 NSAID 具體降尿酸藥的選擇要考慮尿酸排泄量、腎功能及有無腎結(jié)石等因素 苯溴馬隆 （痛風(fēng)利仙，立加利仙） 抑制尿酸在腎小管重吸收 適用于腎功能正常，每日尿酸排泄不多的患者 堿化尿液 多飲水 開始劑量 50mg qd，逐漸加量至 100mg qd 苯溴馬隆 作 用 部 位 別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇） 次黃嘌呤 黃嘌呤 尿酸 血尿酸 尿尿酸 黃嘌呤氧化酶 抑制 抑制尿酸合成藥 ——?jiǎng)e嘌呤醇 ? 預(yù)防和治療痛風(fēng)，飲食上應(yīng)做到三多三少： l）多飲水，少喝湯。痛 風(fēng) 概念 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)后 概念 嘌呤代謝障礙所致的一組異質(zhì)性疾病 臨床特點(diǎn) : 為高尿酸血癥 反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 間質(zhì)性腎炎 痛風(fēng)石的形成 尿酸性尿路結(jié)石 是代謝綜合征的一種表現(xiàn) 痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)歷史 公元前 4世紀(jì)至 18世紀(jì) 帝王病 富貴病 1634年 Antonj Van Leeuwenhock 用顯微鏡找到痛風(fēng)石尿酸鹽結(jié)晶 1776年 瑞典藥劑師 Carl “ 結(jié)石酸 ” 1798年 法國化學(xué)家 Antoine de Frurcroy重新命名尿酸 1876年 Afred B. Garrod證實(shí)尿酸與痛風(fēng)有密切關(guān)系 1960s Hollanderamp。McCarty 關(guān)節(jié)腔注射單水尿酸鈉 滑液中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽晶體 1980s