whytree分析法ppt課件-展示頁
2025-05-14 18:04本頁面
【正文】 事故原因分 類 ? 直接原因 (物理） – 物料、機(jī)器 – 物理的原因通?？赏ㄟ^觀察發(fā)現(xiàn) ? 人 – 人員的原因通常由于失誤或背離操作標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致 ? 管理系統(tǒng) – 系統(tǒng)的原因通常由于管理系統(tǒng)中某環(huán)節(jié)的故障導(dǎo)致 二、定義術(shù)語 ? WHY TREE 使用的符號(hào) 故障 ，觀察到的現(xiàn)象和中間原因 。 假設(shè) ， 沒有得到解釋和核實(shí)的原因，核實(shí)或解釋后改成實(shí)線長方形 。 一、定義術(shù)語 與門符號(hào) (AND) 上面事件發(fā)生時(shí)，下面直接的兩個(gè)或所有事件必須同時(shí)發(fā)生。 ? 邏輯門符號(hào) 二、定義術(shù)語 目 錄 ? 一、目的作用 ? 二、術(shù)語定義 ? 三、操作流程 ? 四、實(shí)施步驟 ? 五、實(shí)戰(zhàn)技巧 ? 六、應(yīng)用實(shí)例 歨驟 1. 定義出所要調(diào)查的事件 歨驟 2. 列出所見到的事證 歨驟 3. 針對(duì)所列出的事證 , 選定分析之優(yōu)先級(jí) 歨驟 4. 針對(duì)所選出之事證 ,假設(shè)其因素 ,并逐條進(jìn)行落實(shí) 26 三、操作流程 目 錄 ? 一、目的作用 ? 二、術(shù)語定義 ? 三、操作流程 ? 四、實(shí)施步驟 ? 五、實(shí)戰(zhàn)技巧 ? 六、應(yīng)用實(shí)例 WHYTREE工作流程 準(zhǔn)備一項(xiàng) 非常規(guī) 作業(yè) 收集證據(jù) 整理原因樹 確定措施 成功啦 描述定義故障 篩選 假設(shè) 核實(shí) 四、實(shí)施步驟 確定根本原因 收集 證據(jù) 四、實(shí)施步驟 a)首先拍攝大的照片 b)分別采訪目擊者 c)可能的情況下就在現(xiàn)場進(jìn)行采訪 d)讓被采訪人放松 e)取得不同人的觀點(diǎn) f)及時(shí)提問問題 g)向目擊者反饋你所理解的 h)迅速記錄 （ 書面 ） 重要的信息 i)利用形象的幫助 g)進(jìn)行保守 、 小心的重復(fù)確認(rèn) k)以愉快的方式結(jié)束 l)保持信息渠道暢通 調(diào)查方法問例： 為了取得正確信息 ， 并建立事故的直接 、 間接和根本原因 ， 我們必須合適的提問問題 ， 一般下列問題必須問到 （ 5W1H)： WHO – 誰受傷了 ？ – 誰目擊了事故 ? – 誰和受傷者一起工作 ? – 誰布置 /安排的這項(xiàng)工作 ? – 誰還涉及到這個(gè)事故 ? – 誰知道事故開始前那一刻發(fā)生的事 ？ WHAT – 這是一個(gè)什么事件 ? – 傷到什么 /什么受傷了 ？ – 損害了什么 ? – 破壞或損失了什么 ? – 傷害的影響是什么 ? – 大概造成的損失金額是多少 ? – 雇員當(dāng)時(shí)正在做什么 ？ – 告訴他 /她做什么 ？ – 使用的工具是什么 ? – 包括的設(shè)備 、 裝置 、 機(jī)器是什么 ? – 給出的指令是什么 ? – 曾需要的特殊防護(hù)措施是什么 ? – 采取的特殊防護(hù)措施是什么 ? – 應(yīng)該使用的防護(hù)裝備是什么 ？ – 使用的防護(hù)裝備是什么 ？ – 曾遇到的問題和危害是什么 ？ – 這雇員曾接受了什么培訓(xùn) ? – 涉及到的情由可原的境況是什么 ? – 雇員或目擊者看到了什么 ? – 違反了什么安全規(guī)則 ? WHEN – 事故發(fā)生在什么時(shí)間 ？ – 什么時(shí)間損害變得明顯 ? – 上次檢查 /觀察設(shè)備是什么時(shí)間 ？ – 工作什么時(shí)間開始的 / – 上次檢修 /修理設(shè)備是在舍命時(shí)候 ？ – 計(jì)劃開工是什么時(shí)候 ？ – 最近一次監(jiān)督參觀現(xiàn)場是在什么時(shí)間 ？ – 確定或報(bào)告潛在的危害是在什么時(shí)候 ？ WHY – 為什么承擔(dān)這項(xiàng)不安全的工作 ？ – 為什么對(duì)指令沒有理解 ？ – 為什么他 /她在那個(gè)位置上 ？ – 為什么使用那個(gè)工具或機(jī)器 ？ – 為什么他 /她沒有和監(jiān)督一起檢查 ？ – 為什么監(jiān)督當(dāng)時(shí)不在那兒 ？ WHERE – 傷害在哪里 ？ – 事故發(fā)生在哪里 ？ – 監(jiān)督當(dāng)時(shí)在哪里 ？ – 其他人當(dāng)時(shí)在哪里 ？ – 事故發(fā)生時(shí)目擊者在何處 ？ HOW – 雇員是怎么受傷的 ? – 傷害是如何發(fā)生的 ? – 怎么樣會(huì)避免這一事故 ？ – 怎樣才會(huì)避免事故造成的破壞 ？ – 怎樣才會(huì)避免事故造成的傷害 ？ – 監(jiān)督應(yīng)該在事故預(yù)防方面怎樣做 ？ – 特殊的情況持續(xù)了多少時(shí)間 ？ 描述、 定義 故障 ?安全、健康和環(huán)境的事故的調(diào)查由事故本身觸發(fā)。 – 從最優(yōu)先的現(xiàn)象開始 WHY TREE。 四、實(shí)施步驟 ? 重要線索進(jìn)行分析和估價(jià)： ?a)利用線索和因果分析（多米諾骨牌理論） ?b)制定因果關(guān)系圖 ?c)抓住直接原因或征兆 (低標(biāo)準(zhǔn)行為和條件 ) ?d)抓住基本或根本原因（人、工作因素） ?e)確定幾個(gè)重要特殊原因 ?f)抓住管理體系中的差距 (程序不完善，沒有按程序執(zhí)行 ) 假設(shè) ?通過問“為什么，如何能”尋找現(xiàn)象的假設(shè)原因，也可以通過問“由于 導(dǎo)致的”將一個(gè)原因延伸到另一個(gè)原因。 ?針對(duì)每個(gè)”觀察現(xiàn)象“和“中間原因”使用 “腦力風(fēng)暴”。 ?假設(shè)應(yīng)該是廣泛意義上的，確保不會(huì)有因素被忽略。 四、實(shí)施步驟 核實(shí) ? 每一項(xiàng)假設(shè)都應(yīng)核實(shí)。 ? 核實(shí)假設(shè)的真假。 ? 核實(shí)的方法 – 測試 油樣分析，發(fā)動(dòng)機(jī)動(dòng)力測試 – 測量 振動(dòng)，超音波，紅外線 – 觀察 攝像，照相 – 實(shí)驗(yàn)、試驗(yàn) 統(tǒng)計(jì)分析 (Six Sigma Methodologies) 四、實(shí)施步驟 速度 事實(shí) 過濾信息 18 假 設(shè)核實(shí) 查表 ? 使用下面的檢查表并保留作為調(diào)查記錄用 序號(hào) 假設(shè) 核實(shí)的方法 責(zé)任人 時(shí)間 結(jié)論 確定 根本原因 ? 故障的根本原因有物 理的、人的和 系統(tǒng) 的 原因。 ? 必須理解現(xiàn)象和故障
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