【正文】 例、專業(yè)罕見病例、重大手術(shù)和新開展的手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及死亡病例等。1周內(nèi)未轉(zhuǎn)科或出院，由科護士長在12周內(nèi)完成效果跟蹤。護理部季度講評進行通報。（４８小時內(nèi)完成）?？谱o士長在當月科系片會上進行通報。問題解決需邀請科系外≤2個科室或小組的，由科護士長組織完成（48小時內(nèi)完成）。（4）效果跟蹤評價，要明確記錄效果達標情況。（2）會診專家全面評估、綜合分析，必須提出具體可行、有針對性的指導(dǎo)意見。護理部定期進行護理會診質(zhì)量分析。（9）科室內(nèi)每年至少組織護理會診一次。如患者一周內(nèi)需轉(zhuǎn)科或出院，科室護士長上報科護士長及時完成效果追蹤。（7）護士長、責任護士應(yīng)結(jié)合本科及病人實際情況確定采納的會診意見，同時，根據(jù)此案例在科內(nèi)組織討論，總結(jié)護理經(jīng)驗，以達到?？扑焦餐岣叩哪康摹＃?）由本科室護士長、責任護士陪同會診專家查看病人，進行護理查體。一般會診病例48小時內(nèi)完成會診，急會診病例隨叫隨到，不可超過15分鐘。問題解決需邀請兩個之上的科室或小組共同參加的，由科護士長填寫申請表，上報護理部。（2）科護士長根據(jù)需要解決的問題擬定邀請會診的科室或小組。會診程序（1）責任護士向護士長提出申請，護士長以申請表形式書面上報科護士長。（3）護理部依據(jù)以上資質(zhì)要求選拔人員成立“護理會診專家?guī)臁辈⒐?，專家?guī)斐蓡T享有獨立參與科間護理會診的權(quán)利。 會診專家資質(zhì)（1）具有豐富的?？萍岸嗫婆R床護理經(jīng)驗、專業(yè)技能和理論知識。（4）PICC置管及各種跨專業(yè)導(dǎo)管的護理。（2）各種重大搶救需多專業(yè)進行護理配合。護理會診制度制定日期：2013年1月 修訂日期：2014年12月護理會診可集全院護理技術(shù)資源，充分發(fā)揮各?？谱o理技術(shù)優(yōu)勢，解決疑難、危重患者的跨學科護理問題，以達到提高危重、疑難病護理質(zhì)量，實現(xiàn)優(yōu)勢互補、資源共享的目的。 投訴經(jīng)核實后，可根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，根據(jù)醫(yī)院及護理部相關(guān)獎懲制度給予當事科室或人員相應(yīng)的處理。 護理部建立《護理投訴記錄登記表》，對投訴至護理部的投訴事件，詳細記錄發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。 護理投訴實行首訴負責制，接待投訴人員應(yīng)認真傾聽投訴者意見，使陳訴自己的觀點及意見，并耐心安撫投訴者做好投訴記錄。 護理人員休假結(jié)束后應(yīng)及時銷假。已排好班次后因故需要調(diào)換時，護士可自行協(xié)商與能級對應(yīng)的人員替代，并上報護士長批準。上班時間離崗必須向護士長請假，告知去向并登記外出時間，一般不超過30分鐘，超過者按半天事假計算。休病假時應(yīng)開具診斷證明，外出開會、學習需遞交會議通知或?qū)W習申請表，明確會議時間及行程。護士請假由護士長批準，不接受電話請假。護理人員請假制度制定日期：2013年1月 修訂日期：2014年12月護士長外出及休假需向科護士長、護理部主任請假并登記；護士長遇特殊情況不能按時參加護士長值班時，需向護理部請假。值班期間遇到突發(fā)事件或超出本崗位職責范圍內(nèi)的偶發(fā)事件，要向護士長、科主任、醫(yī)院總值班請示或匯報。護士長不在時，值班護士有權(quán)調(diào)配病區(qū)的醫(yī)療設(shè)備給急需患者使用，如果本科不能解決，與其他科室或上級溝通聯(lián)系后給予解決。值班護士應(yīng)在醫(yī)療區(qū)域內(nèi)活動，禁止在醫(yī)辦室、值班室等地逗留，禁止從事與本崗位無關(guān)的活動。根據(jù)患者護理級別巡視病房，密切觀察病情變化，全面評估患者，遵照醫(yī)囑及病情為患者實施治療護理，準確無誤作好各種記錄。護士值班制度 制定日期: 2013年1月 修訂日期: 2014年12月護士長負責本單元護理人員的排班，實行24小時值班制。實習學生座談會：由護理部主任主持，科護士長列席，每學年12次，聽取實習學生對護理帶教工作的意見和建議，不斷改進教學工作，提高教學質(zhì)量。護理人員座談會：由護理部主任主持，每科按10%比率選派人員參加，每年1次，聽取臨床護理人員對護理制度、流程及管理等方面的意見及建議，了解臨床工作中需要解決的問題及困難，不斷提升護理質(zhì)量及員工滿意度。護理座談會制度制定日期： 2014年12月科護士長座談會：由護理部主任主持，每季度1次，聽取科護士長對護理部工作的意見及建議，反映臨床護理及護士長的工作及思想動態(tài)，針對臨床工作中存在的問題，討論改進措施并組織落實。 全院護理人員大會每年12次，由護理部主任主持，邀請院領(lǐng)導(dǎo)參加（主管護理院長參加），進行年度半年工作總結(jié)，分析護理工作形勢及存在問題，布置下一步的護理工作計劃及實施措施。各科護理晨會每日晨科室交班后召開 (節(jié)假日除外)，每次在15分鐘左右。特殊情況下可臨時召開會議。護士長例會每周1次，由護理部主任主持，科護士長、護士長參加。科系護士長會議由科護士長主持，每月1次，工作需要時隨時召開?？谱o士長會由護理部主任主持，每月1次，工作需要時隨時召開。護理會議制度制定日期：2013年1月 修訂日期：2014年12月護理部主任參加研究有關(guān)護理工作的院務(wù)會、院長行政查房；護理部主任、科護士長、護士長定時參加院周會。原則上護理部每年組織1次對制度的全面審核與修訂，必要時根據(jù)情況及時修訂。五、制度執(zhí)行情況檢查護理部負責監(jiān)督全院護理制度落實和改進工作，定期組織人員就制度執(zhí)行情況進行檢查，及時掌握制度培訓和落實情況，確保各項制度的及時有效執(zhí)行。將修訂后的制度呈報護理質(zhì)量管理委員會審閱，必要時上報醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，討論通過后方可頒布執(zhí)行。四、制度頒布和實施程序選擇試點科室，將初步擬定的制度在一定范圍內(nèi)執(zhí)行。制定的制度應(yīng)符合以下要求：制訂符合工作需求，制度具有可操作性和實用性，制度內(nèi)容完整、全面，制度文本符合規(guī)定要求，制度執(zhí)行責任清晰。護理部制定實施的相關(guān)制度均為內(nèi)部資料，未經(jīng)許可禁止將其以任何形式對外傳播。新制定或修訂后的護理制度嚴格遵循“試行修改批準培訓執(zhí)行”的程序。包括各種護理工作制度、規(guī)定、細則、辦法、職責、常規(guī)、流程及預(yù)案等。護理部制度修訂制度制定日期：2013年1月 修訂日期：2014年12月為加強護理制度管理工作，規(guī)范制度的制定標準與修訂流程，提高制度的制定質(zhì)量和執(zhí)行效果，促進護理管理的制度化和標準化，持續(xù)完善護理制度體系建設(shè)，特制定本制度。定期討論在醫(yī)院護理管理過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并督促落實。根據(jù)醫(yī)院工作計劃和安排，結(jié)合臨床醫(yī)療護理工作實際，制定年、季、月工作計劃，認真組織落實，持續(xù)改進護理質(zhì)量。主任定期向分管院長匯報工作，重大問題及時請示報告。護理部工作制度制定日期：2013年1月 修訂日期：2014年12月護理部主任全面主持護理部各項工作，副主任根據(jù)分工做好分管工作。 重點科室需制定?？谱o理質(zhì)量標準并實施，護理部每月組織質(zhì)量檢查一次，對出現(xiàn)的問題進行認真分析，并提出改進措施。重點科室人員配備為護理?？埔陨蠈W歷,責任心強、工作踏實、學習能力強的人員，并保持人員相對固定。 護理工作質(zhì)量檢查及考評結(jié)果作為護理單元質(zhì)量改進的依據(jù)及護理部考核和管理的重點，并作為年終護士長及護理單元評優(yōu)依據(jù)之一。各級護理質(zhì)控組織根據(jù)職責范圍行使管理職能，加強質(zhì)量督導(dǎo)。每月組織召開護理質(zhì)量通報會，及時總結(jié)問題，分析原因，提出整改措施，并實施質(zhì)量監(jiān)控。加強護理人員質(zhì)量和安全教育，提高護理人員安全風險防范意識及安全措施落實能力，鼓勵護士主動參與質(zhì)量管理與改進。 護理質(zhì)量管理與考評制度制定日期：2013年1月 修訂日期：2014年12月實行三級護理質(zhì)量管理體系，按照護理質(zhì)量與安全管理方案與計劃，對護理工作進行全面督導(dǎo)，加強護理質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。每季度召開質(zhì)量管理委員會會議，分析護理質(zhì)量與安全管理中的問題，查找原因，提出整改措施。加強對護理人員質(zhì)量與安全的培訓，提高護理安全意識。確立醫(yī)院護理質(zhì)量管理目標及安全監(jiān)測指標，加強監(jiān)管并定期分析，提出整改措施，保證護理質(zhì)量持續(xù)改進。護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量管理小組，負責專項護理質(zhì)量檢查督導(dǎo)，不斷改進護理工作質(zhì)量。護理制度目錄 3 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 19 21 23 26 2新業(yè)務(wù)準入管理制度 33 34 36 37 38 40 41 42 43 44 47 52 53（不良）事件報告制度 54 5送檢管理制度 5輸血核對管理制度 60 62 63 64 66 73 74 77 78 79 81 83 85 88 89 90 91 9出院、轉(zhuǎn)科護理工作制度 98 100 101 10陪伴管理制度 104 105 106 107 10器械管理制度 10備用基數(shù)藥品管理制度 110 113護理質(zhì)量管理委員會工作制度制定日期：2013年1月 修訂日期：2014年12月護理質(zhì)量管理委員會在主任領(lǐng)導(dǎo)下，承擔醫(yī)院護理質(zhì)量管理的職責,以提高護理工作質(zhì)量，提升護理服務(wù)滿意度為主要任務(wù)。護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室在護理部，負責組織落實護理質(zhì)量管理委員會各項工作并做好記錄。結(jié)合醫(yī)院發(fā)展及護理工作實際，不斷完善醫(yī)院護理質(zhì)量管理體系，制定年度護理質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進工作方案，并組織實施。制定醫(yī)院護理工作規(guī)范及制度，根據(jù)工作需要及時修訂完善；負責對護理人員及護理新技術(shù)的準入實施監(jiān)管。定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報護理質(zhì)量管理情況及護理質(zhì)量管理委員會工作開展情況。1遇有重大護理事件，委員會應(yīng)根據(jù)需要召開臨時會議商討應(yīng)對措施。制定護理工作規(guī)章制度、質(zhì)量評價標準、護理人員崗位職責，依據(jù)標準利用多種形式（質(zhì)控查房、質(zhì)量小組查房、行政查房、護士長值班查房、歸檔病歷質(zhì)控、患者滿意度調(diào)查等）檢查護理單元工作質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)問題及時指導(dǎo)、反饋并跟蹤其改進效果。實行有利于護理質(zhì)量持續(xù)改進的非懲罰性護理不良事件上報機制。每季度召開護理質(zhì)量管理委員會會議，分析護理質(zhì)量與安全問題，對于存在的共性問題，集中討論并提出改進建議，并實施質(zhì)量監(jiān)控。對質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題定期匯總，逐級上報，通過檢查、分析、評價、反饋及督導(dǎo)落實整改等措施，持續(xù)改進護理質(zhì)量。重點科室護理質(zhì)量管理制度制定日期：2014年12月 醫(yī)院內(nèi)護理管理重點科室包括手術(shù)室、導(dǎo)管室、重癥醫(yī)學科、新生兒科、供應(yīng)室、急診科、血透室、產(chǎn)房等。 重點科室護理人員要制定技術(shù)準入標準，并進行培訓考核，考試合格后方可上崗。 重點科室每周組織科內(nèi)質(zhì)控檢查一次，對出現(xiàn)的問題進行認真分析，并提出改進措施。護理部干事負責護理部文件資料的登記、保管、整理歸檔、信件及人員來往等辦公室日常工作。不斷完善各項護理管理制度、各級護理人員崗位職責、疾病護理常規(guī)及護理技術(shù)操作規(guī)程等，并報護理安全委員會審議。負責全院護理人員的培訓、考核、調(diào)配、獎懲及護理教學、科研等工作。組織召開相關(guān)工作會議，如護理部例會、護理質(zhì)量管理委員會會議、護士長例會、全院護士大會等并做好記錄。一、適用范圍本制度適用于護理部制定實施的所有護理相關(guān)制度的管理。二、制度管理基本原則護理部負責并組織相關(guān)人員完成職責范圍內(nèi)制度的制定、培訓、執(zhí)行、檢查及修訂等工作。護理質(zhì)量管理委員會負責對制度的審議及臨床執(zhí)行情況進行監(jiān)督。三、制度制訂要求制度制訂前，護理部應(yīng)進行相關(guān)調(diào)研工作，確保制度制定的適宜性和必要性。重要護理制度、操作常規(guī)變更應(yīng)與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調(diào)，保持醫(yī)療護理一致性，并向全院通報。在制度執(zhí)行過程中，由護理部負責收集、匯總、整理遇到的問題、意見及建議，并根據(jù)實際對制度進行修訂和完善。制度頒布后，護理部組織對護士長進行新制定或修訂后制度的學習培訓，護士長負責組織科室內(nèi)部培訓，培訓結(jié)束進行考核后，予以執(zhí)行。六、制度修訂與廢止護理部應(yīng)根據(jù)護理管理和專業(yè)發(fā)展需要，及時評估現(xiàn)行制度的適宜性、有效性和可持續(xù)性，針對新情況、新問題不斷完善制度，對于不適用的制度條款，應(yīng)予以修訂、培訓及落實；對于完全不適用的制度，應(yīng)予以廢止或重新修訂。修訂后的護理制度應(yīng)注明修訂標識，體現(xiàn)護理制度的持續(xù)改進過程。護理部科務(wù)會由護理部主任主持，每周1次，總結(jié)上周工作，研究布署本周工作和上級交辦的各項任務(wù)。總結(jié)前期工作，布置近期工作任務(wù)。傳達護理部會議精神，總結(jié)前期工作，布置近期工作任務(wù)。通報質(zhì)控工作情況，交流先進經(jīng)驗，指出存在問題，提供規(guī)范要求，并布置新的工作任務(wù)。各科護理人員會議每周1次，由護士長主持，總結(jié)護理工作質(zhì)量，傳達護士長例會內(nèi)容，布置本周護理工作重點。由護士長主持，聽取值班人員匯報，點評責任護士工作質(zhì)量，明確當日工作重點，解決護理工作中存在的主要問題。各類（層）護理會議均應(yīng)做好記錄。護士長座談會：由護理部主任主持，科護士長列席，每半年1次，聽取護士長對護理部、科護士長工作的意見及建議，了解臨床護理工作中需要協(xié)助解決的問題及困難。進修人員座談會：由護理部主任主持，科護士長列席，每半年召開一次，聽取進修人員對護理帶教工作的意見及建議，不斷改進教學工作，提高教學質(zhì)量。每次會議均應(yīng)做好記錄。值班護士按時到崗，著裝整齊，堅守工作崗位，履行崗位職責。發(fā)現(xiàn)患者有病情變化時，須立即通知值班醫(yī)生，及時準確遵照醫(yī)囑做相應(yīng)處理。一名護士值班時，如遇特殊醫(yī)囑（輸血或特殊藥物）需要兩人核對時，請值班醫(yī)生協(xié)助核對無誤后方可執(zhí)行。在突遇護理工作量驟增，本班護理人員難以應(yīng)對時，當班護士應(yīng)及時向護士長匯報，護士長立即啟動二線班，協(xié)