【正文】 家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。 （1）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標(biāo)志，查對床號(hào)、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。將輸血記錄單(交叉配血報(bào)告單)貼在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。 （3）輸血查對制度 到血庫取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、床號(hào)、血袋號(hào)、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。 ②抽血時(shí)要有2名護(hù)士(一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。 ①認(rèn)真核對交叉配血單、病人血型驗(yàn)單、床號(hào)、姓名、性別、年齡、病區(qū)號(hào)、住院號(hào)。輸血查對制度術(shù)前、術(shù)后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。在麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前，實(shí)施“暫?！背绦颍墒中g(shù)者、麻醉師、洗手/巡回護(hù)士在執(zhí)行最后核對程序后，方可開始實(shí)施麻醉、手術(shù)。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野,防止發(fā)生墜床和壓瘡。手術(shù)室護(hù)士要與病房責(zé)任護(hù)士或組長一起，根據(jù)“術(shù)前準(zhǔn)備單”查對患者術(shù)前準(zhǔn)備落實(shí)情況，包括科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左右)及其標(biāo)志、術(shù)前用藥、輸血前九項(xiàng)結(jié)果、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品(如CT、X線片)。（7）嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。 （4）易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)藥[2005]438號(hào)文件)。 （3）備藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。過期藥品、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥注射、處置后查。 （5）對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。 （4）搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。 （3）臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。 （1）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。（八）查對制度醫(yī)囑查對制度 應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析不良事件發(fā)生的原因，并提出防范措施。 各科室根據(jù)本?？铺厣贫剖覒?yīng)急預(yù)案及流程，定期組織演練，有記錄。1護(hù)理論文完成要求：護(hù)士每年完成學(xué)術(shù)論文一篇以上，各科室每年要有一定數(shù)量的護(hù)理論文在專業(yè)期刊上發(fā)表。護(hù)理部每年根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，結(jié)合護(hù)理人員的論文發(fā)表數(shù)量，論文屬性以及論文的影響因子等綜合評價(jià)指標(biāo)，選派優(yōu)秀論文參加論交流。護(hù)理人員發(fā)表科技論文須經(jīng)科室、護(hù)理部兩級審批，在領(lǐng)取由護(hù)理部發(fā)出的論文介紹信后，方可投稿。護(hù)理人員參加會(huì)議、獲獎(jiǎng)、成果等證書及科研成果資料要復(fù)印1份上交護(hù)理部保管。凡受到獎(jiǎng)勵(lì)的護(hù)理科研成果須填寫護(hù)理科技成果登記表上報(bào)護(hù)理部，并記入個(gè)人技術(shù)檔案內(nèi)。組織護(hù)理學(xué)術(shù)交流，介紹國內(nèi)外先進(jìn)的護(hù)理科研信息。（六）護(hù)理科研管理制度護(hù)理部應(yīng)建立護(hù)理科研管理組織體系及相關(guān)制度，并妥善保存護(hù)理科研管理工作原始檔案資料。應(yīng)保證材料的完整、清晰。（3）各級護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案：主要包括：個(gè)人學(xué)歷、經(jīng)歷、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)技術(shù)考核情況，科研成果，學(xué)術(shù)論文，獎(jiǎng)、懲及晉升材料等。各種學(xué)習(xí)班及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況，專題講座等。（8）定期對相關(guān)人員進(jìn)行應(yīng)急演練和培訓(xùn)，護(hù)理部每年組織1次，科室半年1次。（6）接到護(hù)理部應(yīng)急通知后，護(hù)士長和值班護(hù)士長應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。各級應(yīng)急值班人員需明確突發(fā)事件的應(yīng)急流程，以確保應(yīng)急工作的順利進(jìn)行。（5）各科有突發(fā)事件時(shí)護(hù)理人力資源調(diào)配方案：科內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急負(fù)責(zé)人為護(hù)士長，并有后備機(jī)動(dòng)應(yīng)急人員。（4）護(hù)理部成立應(yīng)急護(hù)理小組，選派業(yè)務(wù)技術(shù)熟練、應(yīng)急能力強(qiáng)的護(hù)士參加。（2）在緊急狀態(tài)下全院護(hù)士長、護(hù)士必須無條件服從護(hù)理部調(diào)配。（5）護(hù)理部應(yīng)設(shè)立護(hù)理人力資源庫，儲(chǔ)備一定數(shù)量的機(jī)動(dòng)護(hù)士。當(dāng)病區(qū)出現(xiàn)護(hù)理人力資源相對短缺，影響病區(qū)正常開展工作時(shí)，首先由本病區(qū)護(hù)士長在本病區(qū)內(nèi)協(xié)調(diào)解決，病區(qū)不能協(xié)調(diào)解決的，由科護(hù)士長在科內(nèi)協(xié)調(diào)解決，以保證護(hù)理工作的正常運(yùn)行。（2）科室護(hù)理人力資源相對短缺，影響科室正常開展工作時(shí)，如科室突然接收大量急診病人，或者科室在短期內(nèi)大量減員等，應(yīng)實(shí)施護(hù)士人力調(diào)配。（8）認(rèn)真填寫《護(hù)士長值班登記表》，并做簡明扼要的查房小結(jié)，內(nèi)容包括：對護(hù)理工作出色、病區(qū)管理好的護(hù)士和病區(qū)給予表揚(yáng)，記錄突出的好人好事和嚴(yán)重違紀(jì)的人和事；協(xié)調(diào)指導(dǎo)病區(qū)解決了哪些問題；存在的主要問題及需要護(hù)理部協(xié)調(diào)解決的事項(xiàng)和建議。（6）遇有危重病人搶救及術(shù)后病人護(hù)理有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予業(yè)務(wù)上的指導(dǎo)，必要時(shí)組織協(xié)調(diào)護(hù)理力量。如遇有大型搶救，要親臨現(xiàn)場協(xié)助組織、指導(dǎo)，并參加搶救。（3）檢查危重、一級護(hù)理和輸液病人巡視制度與護(hù)理操作規(guī)范及雙人核對制度的落實(shí)情況。護(hù)士長值班職責(zé)：（1）檢查一級護(hù)理、病危、病重、當(dāng)日手術(shù)以及有病情變化的搶救病人的病情觀察、治療處理、護(hù)理措施的落實(shí)情況，給予必要的協(xié)調(diào)與技術(shù)指導(dǎo)。護(hù)士長值班應(yīng)按規(guī)定著裝，佩戴胸卡。（三）護(hù)士長值班制度護(hù)士長值班由護(hù)士長以上護(hù)理管理人員擔(dān)任。病區(qū)護(hù)理例會(huì)每月一次，由病區(qū)護(hù)士長主持，全體護(hù)士參加。全院護(hù)士大會(huì)每年2次，由護(hù)理部主任主持，院領(lǐng)導(dǎo)出席，全院護(hù)士參加。護(hù)士長例會(huì)每月一次，由護(hù)理部主任主持，參加人員為各病區(qū)護(hù)士長。主要內(nèi)容：匯報(bào)及總結(jié)上周工作任務(wù)完成情況，布置本周工作任務(wù)；傳達(dá)醫(yī)院會(huì)議或工作要求。 1定期收集、統(tǒng)計(jì)各種護(hù)理信息數(shù)據(jù)，并及時(shí)上報(bào)有關(guān)部門。 1對護(hù)理缺陷有登記、報(bào)告制度，及時(shí)分析原因，制定改進(jìn)措施。 經(jīng)常對全院醫(yī)護(hù)人員開展護(hù)理安全教育，防止醫(yī)療事故發(fā)生。 定期召開護(hù)士長會(huì)、護(hù)士大會(huì)、護(hù)理部辦公會(huì)及各種護(hù)理專題會(huì)。第三部分 護(hù)理工作制度 一、一般工作制度（一）護(hù)理部工作制度 在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防的護(hù)理管理工作。 制定全院護(hù)理工作計(jì)劃并組織實(shí)施，定期總結(jié)。 不斷完善各項(xiàng)工作制度、操作規(guī)程、護(hù)理質(zhì)量要求，定期組織檢查、考核。 制定各級護(hù)理人員繼續(xù)教育計(jì)劃和培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。 對各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件有預(yù)案，并組織落實(shí)。 全面統(tǒng)籌安排全院護(hù)理人員，做好各科護(hù)理人員調(diào)配和輪轉(zhuǎn)工作，對護(hù)士進(jìn)行有效領(lǐng)導(dǎo)。 及時(shí)了解各種信息，做好動(dòng)態(tài)管理。 定期組織護(hù)理行政和業(yè)務(wù)查房，解決臨床護(hù)理問題。（二）護(hù)理工作會(huì)議制度護(hù)理部例會(huì)每周一次，由護(hù)理部主任主持，參加人員為護(hù)理部的全體人員。護(hù)理部主任提出工作重點(diǎn)和任務(wù)。主要內(nèi)容：傳達(dá)上級指示，總結(jié)護(hù)理工作，布置工作計(jì)劃；分析講評護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理缺陷分析和疑難護(hù)理問題討論；介紹護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，交流護(hù)理管理信息。主要內(nèi)容：總結(jié)年度護(hù)理工作，布置明年工作目標(biāo)及計(jì)劃，表彰先進(jìn)集體和個(gè)人，護(hù)理質(zhì)量分析，演講比賽、護(hù)理知識(shí)和護(hù)理技能操作競賽和文藝演出等。主要內(nèi)容：傳達(dá)護(hù)理部的工作計(jì)劃和要求；總結(jié)護(hù)理工作，分析講評護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理安全教育，護(hù)理缺陷分析等。護(hù)士長值班實(shí)行24小時(shí)在崗制，由護(hù)理部統(tǒng)一安排。遇有特殊情況需調(diào)班時(shí)，應(yīng)到護(hù)理部備案。（2）檢查夜班交接班的形式與內(nèi)容、重危病人床邊交接班情況及夜班護(hù)理措施落實(shí)情況。（4）督導(dǎo)病室安靜、安全管理，麻醉藥、搶救器械的使用，加強(qiáng)陪護(hù)管理等。（5）掌握護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與病區(qū)管理要求，查房認(rèn)真、細(xì)致，實(shí)事求是，客觀真實(shí)反映夜班各病區(qū)工作狀況，對違反操作規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律者，應(yīng)當(dāng)面指出予以糾正，并記錄時(shí)間、事由，請當(dāng)事人簽名。（7）發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件及某些特殊情況應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院總值班，根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行相應(yīng)組織、協(xié)調(diào)、處理，啟動(dòng)緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案，并在護(hù)士長值班登記本上做詳細(xì)記錄。（四）護(hù)理人力資源管理制度護(hù)理人力資源調(diào)配方案（1）護(hù)理部根據(jù)醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)的不斷開展實(shí)施對護(hù)理人員的動(dòng)態(tài)調(diào)整，從而使護(hù)理工作量與護(hù)士人數(shù)有機(jī)結(jié)合起來。（3）護(hù)士人力調(diào)配依照層級原則實(shí)施。（4）當(dāng)科內(nèi)調(diào)整仍不能解決問題時(shí)，科護(hù)士長向護(hù)理部主任提出申請，護(hù)理部主任根據(jù)人力情況安排機(jī)動(dòng)人員或從其他科室調(diào)配，并保證調(diào)配人員有相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，使支援的護(hù)士真正發(fā)揮作用。緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案（1）緊急狀態(tài)是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。（3）科室二線值班護(hù)士和全院護(hù)士長作為緊急狀態(tài)下的人力儲(chǔ)備，要保證通信工具的暢通，收到通知后立刻趕到指定地點(diǎn)。應(yīng)急護(hù)理小組由醫(yī)院統(tǒng)一指揮，護(hù)理部協(xié)調(diào)組織和安排。護(hù)士長和當(dāng)值應(yīng)急人員必須保持通訊工具24小時(shí)通暢，隨叫隨到，不得隨意調(diào)班，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。在節(jié)假日期間，各科室必須評估實(shí)際情況，合理安排人力資源，保證臨床工作的安全。（7）護(hù)士長外出時(shí)應(yīng)呈報(bào)護(hù)理部主任，并指定代理護(hù)士長職責(zé)的人選，代理人員必須保持通訊工具24小時(shí)通暢。（五）護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案管理制度護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)資料檔案內(nèi)容（1）護(hù)理技術(shù)資料：包括本院制訂的各種疾病護(hù)理常規(guī)，各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，發(fā)表的護(hù)理學(xué)術(shù)論文。（2）護(hù)理業(yè)務(wù)工作檔案：包括年度護(hù)理工作計(jì)劃、工作總結(jié)，以及上級有關(guān)護(hù)理文件，申報(bào)上級有關(guān)呈批件存底；年度、季度護(hù)理工作檢查評比總結(jié)；院內(nèi)外有關(guān)護(hù)理工作制度；各種會(huì)議紀(jì)要、記錄；護(hù)理人員的執(zhí)業(yè)注冊、進(jìn)修、培訓(xùn)、出勤情況，以及獎(jiǎng)、懲、缺陷事故等資料，均應(yīng)登記存檔。護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)檔案管理（1）護(hù)理部指定專人負(fù)責(zé)材料收集、登記和保管工作。（2）建立保管制度，平時(shí)分卷、分檔存放、年終進(jìn)行分類、分冊裝訂，長期保管。設(shè)立護(hù)士教育與科研委員會(huì)，負(fù)責(zé)制訂護(hù)理科研計(jì)劃，審查護(hù)理科研題目及設(shè)計(jì)、鑒定護(hù)理科研成果，并推廣使用。護(hù)理科研計(jì)劃與科研項(xiàng)目申請書須呈報(bào)護(hù)理部審批并登記。凡屬科研資料，包括論文、錄像、錄音、幻燈、照片等，均應(yīng)分類妥善保管。重大的科研成果均應(yīng)有上級有關(guān)部門的鑒定和批準(zhǔn)后方可推廣。學(xué)術(shù)論文評定程序：由各科護(hù)長審閱后上交護(hù)理部復(fù)審，蓋護(hù)理部公章，才可投稿。定期召開護(hù)士教育與科研委員會(huì)會(huì)議進(jìn)行小結(jié)，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，建立相關(guān)制度、規(guī)范相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（七）護(hù)理不良事件管理制度 護(hù)理部應(yīng)建立護(hù)理不良事件報(bào)告制度及處理流程。 護(hù)理部應(yīng)對發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行登記，并保存記錄。護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)理質(zhì)量安全教育。（2）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時(shí)間及簽名，并由另外一人核對。安瓿留于搶救后再次核對。服藥、注射、輸液查對制度 （1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。七對：對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 （2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動(dòng)；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時(shí)交回藥房；給多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。 （5）發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。 （6）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。手術(shù)病人查對制度（1）手術(shù)室與病區(qū)間交接患者時(shí)，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，主動(dòng)邀請患者參與與確認(rèn)。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。 （2）手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。（3）手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護(hù)士）手術(shù)前要根據(jù)“手術(shù)安全核對單”再次核對科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報(bào)告等。（4）洗手護(hù)士打開無菌包時(shí)，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時(shí)在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。（5）手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。 依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。 （1）抽血交叉配血查對制度 ③抽血(交叉)后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)(號(hào))、床號(hào)、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。 ④血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。 ⑤抽血時(shí)對驗(yàn)單與病人身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高級責(zé)任護(hù)士重新核對，不能在錯(cuò)誤驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。 （2）取血查對制度 ①輸血前病人查對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單上病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量，核對供血者的姓名、編號(hào)、血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。 ②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過長。 ③輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到病人床旁核對床號(hào)，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。 ④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。⑤完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，病人床號(hào)