【正文】 三、耳科檢查情況（一） 一般情況：耳廊： 左耳：（ ）正常 （ ）畸形； 右耳：（ ）正常 （ ）畸形外耳道： 左耳：（ ）通暢（ ）耵聹（ ）分泌物； 右耳：（ ）通暢（ ）耵聹（ ）分泌物鼓膜： 左耳：（ ）完整（ ）內(nèi)陷（ ）充血（ ）鈣班（ ）穿孔；右耳：（ ）完整（ ）內(nèi)陷（ ）充血（ ）鈣班（ ）穿孔中耳：左耳：（ ）正常 （ ）積液（ ）膽脂瘤； 右耳：（ ）正常 （ ）積液（ ）膽脂瘤乳突：左耳：（ ）正常 （ ）紅腫（ ）壓痛； 右耳：（ ）正常 （ ）紅腫（ ）壓痛（二）聽力檢查：純音測(cè)聽：左耳： dB HL； 右耳： dB HL（三）處理意見（）正常（）轉(zhuǎn)診：（）驗(yàn)配助聽器檢查人員簽字：檢查醫(yī)院：日期： 年 月 日純音測(cè)試正常人耳，聲音傳導(dǎo)有兩條途徑，一條是氣傳導(dǎo)，另一條是骨傳導(dǎo)。另外，有時(shí)需檢查鼻咽部、咽鼓管和中耳腔的病變，這些部位的病變?？蓪?dǎo)致聽力的波動(dòng)影響助聽器的選配。外耳道：有無閉鎖、異物、耵聹栓塞、腫脹、耳道內(nèi)分泌物等。病史應(yīng)從以下幾方面詢問，在詢問的同時(shí)注意觀察兒童的生長(zhǎng)發(fā)育情況：（1） 聽力障礙開始的時(shí)間：開始發(fā)現(xiàn)耳聾的時(shí)間，是突然性還是進(jìn)行性的；（2） 患兒對(duì)何種聲音有反應(yīng)：在生活中能聽到什么聲音；（3） 患兒在什么環(huán)境下語言交流困難；（4） 伴隨癥狀：比如耳鳴、眩暈、耳痛、耳流膿等；（5） 是否有影響聽力的其他經(jīng)歷：如耳部的手術(shù)或外傷，噪音接觸等；（6） 母孕期的感染史和用藥史、既往疾病史；（7） 家族史：父母是否近親結(jié)婚，家族中有無聽力障礙人員；（8） 是否在某醫(yī)院就診，聽力檢查結(jié)果如何，是否配戴過助聽器；（9） 是否進(jìn)行過語言訓(xùn)練，效果如何？耳科常規(guī)檢查主要檢查耳廓、外耳道、鼓膜和乳突四個(gè)部分。5) 膽脂瘤：鼓膜松弛部或緊張部后上方邊緣性穿孔，從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣無定型物質(zhì)，奇臭。2) 鼓膜穿孔：鼓膜緊張部圓形或橢圓形穿孔，多由單純性慢性化膿性中耳炎所致 3) 耳道腫脹：外耳道前壁皮膚局限性紅腫，凸向外耳道腔，多由炎癥所致。異常情況：1) 耵聹栓塞：外耳道被棕黑色或淡黃色塊狀物填充，塊狀物有時(shí)粘稠，有時(shí)堅(jiān)硬，不易取出。電耳鏡檢查針對(duì)本項(xiàng)課題，介紹一種常用的電耳鏡檢查方法：一、電耳鏡的結(jié)構(gòu)電耳鏡放大鏡手柄，開關(guān)窺耳鏡（要嚴(yán)格用酒精棉球消毒，對(duì)于有分泌物或者傳染病人要用健之素浸泡） 二、操作步驟1. 檢查者坐在被檢者旁邊；2. 向被檢者解釋或示意檢查步驟；3. 開啟電耳鏡光源，將燈光照向手掌，示意操作過程；4. 請(qǐng)被檢者坐端正，向前看，開始檢查；5. 通過視診和觸診檢查耳廓和外耳道口有無紅腫、疼痛或分泌物；6. 選擇與耳道匹配的耳鏡，調(diào)整好燈光的亮度；7. 輕輕牽拉外耳道、按壓耳屏檢查有無疼痛；8. 將耳廓向后、外、上牽拉，將電耳鏡的耳鏡部分插入耳道；9. 檢查耳道內(nèi)有無耵聹、異物，耳道有無損傷、腫脹、分泌物；10. 檢查鼓膜的色澤、表面標(biāo)志和有無穿孔；11. 清洗、消毒耳鏡。如果內(nèi)耳和聽覺傳導(dǎo)路以及聽覺中樞的功能出現(xiàn)障礙，就會(huì)出現(xiàn)感覺神經(jīng)性耳聾。除了空氣傳導(dǎo)以外，頭顱骨也能傳導(dǎo)聲音，直接傳入內(nèi)耳，使迷路里的淋巴液發(fā)生振動(dòng)，刺激內(nèi)耳的聽覺細(xì)胞，這種傳導(dǎo)方式叫骨傳導(dǎo)。二、聲音的傳導(dǎo)聲音傳入耳內(nèi)的途徑主要有兩條，一是空氣傳導(dǎo)，一是骨傳導(dǎo)。中階是一膜性結(jié)構(gòu)的盲管，內(nèi)部有內(nèi)淋巴液，其中有與感受聲音有關(guān)的重要結(jié)構(gòu)螺旋器，我們常說的毛細(xì)胞就位于這個(gè)部位（圖26）。2. 中耳：位于外耳和內(nèi)耳之間，由鼓室、咽鼓管、鼓竇和乳突四部分構(gòu)成。在制取耳模印模時(shí)，外耳道部分應(yīng)超過第一狹窄，但不要越過第二狹窄。外耳道連接耳廓和中耳，由外向內(nèi)呈“S”狀彎曲，外1/3為軟骨部，內(nèi)2/3為骨部， cm，小兒外耳道的長(zhǎng)度依年齡的不同而有所差別。耳廓以軟骨為支架，外覆皮膚，具有較好的形變性，為耳模的配戴提供了方便條件。 圖11 耳的組成1. 外耳： 外耳由耳廓和外耳道組成。下面讓我們了解一下耳的解剖和生理。 教師指導(dǎo)手冊(cè)耳的解剖和生理一、耳的解剖和生理聲音是一種客觀存在的物質(zhì)形式，但它必須引起人的注意才被人們認(rèn)識(shí)和利用。 助聽器的常見問題與解決方法178。 助聽器的驗(yàn)配178。 助聽器驗(yàn)配工作流程178。 聽覺腦干誘發(fā)反應(yīng)178。 聲導(dǎo)抗測(cè)試178。 純音測(cè)聽178。 病史的采集和耳科常規(guī)檢查178。 耳解剖和生理178。西藏殘聯(lián)聽力檢測(cè)中心培訓(xùn)教材Training manual for Tibet Disabled Persons39。 Federation Hearing Test Center 中國(guó)聾兒康復(fù)研究中心 李炬 目 錄178。 電耳鏡檢查178。 病歷記錄178。 小兒行為測(cè)聽178。 耳聲發(fā)射178。 轉(zhuǎn)診單178。 助聽器驗(yàn)配178。 助聽器的調(diào)試178。 家長(zhǎng)指導(dǎo)手冊(cè)178。人耳是人認(rèn)識(shí)聲音唯一的感覺器官。我們經(jīng)常提到的耳又稱為聽覺器官，它由外耳、中耳和內(nèi)耳三部分組成（圖11）。耳廓位于頭顱兩側(cè)，狀如貝殼，有前后兩面，前面凸凹不平，有與耳模制作和耳模配戴有關(guān)的重要解剖結(jié)構(gòu)，例如耳甲腔、耳甲艇以及屏間切跡等。耳廓主要起著收集聲音的作用。外耳道有兩個(gè)狹窄，一個(gè)位于骨和軟骨交界處， mm。小兒外耳道未完全發(fā)育，因此在窺視成人鼓膜時(shí)，必須將耳廓向后上提起，觀察小兒鼓膜時(shí)，應(yīng)將耳廓向后下牽拉。圖22 鼓室的重要結(jié)構(gòu)1：錘骨 2：韌帶 3：砧骨 4：鐙骨 5：足板6：前庭窗 7：圓窗3. 內(nèi)耳: 圖25 耳蝸前庭階通過前庭窗與聽骨鏈聯(lián)系；鼓階隔著圓窗膜與鼓室相鄰；前庭階和鼓階中充滿著外淋巴。圖26 螺旋器示意圖當(dāng)聲音傳到內(nèi)耳時(shí)，首先引起外淋巴的波動(dòng)，繼而影響到中階和其中的內(nèi)淋巴，從而刺激毛細(xì)胞產(chǎn)生生物電，后者沿著聽神經(jīng)和聽覺傳導(dǎo)路向聽覺中樞傳導(dǎo)，聽覺中樞對(duì)接收到的信號(hào)進(jìn)行分析和綜合，從而產(chǎn)生“聽”的感覺。在正常情況下是以空氣傳導(dǎo)為主，也就是外界聲波經(jīng)過耳廓，集中進(jìn)入外耳道，聲波不斷撞擊著鼓膜，鼓膜就振動(dòng)；鼓膜振動(dòng)后傳導(dǎo)到錘骨、砧骨和鐙骨，并引起鐙骨的振動(dòng)，到達(dá)卵圓窗引起外淋巴液的振動(dòng)，進(jìn)而傳給內(nèi)淋巴液，位于內(nèi)淋巴液基底膜上的神經(jīng)纖維細(xì)胞也隨著振動(dòng)起來，便產(chǎn)生了神經(jīng)沖動(dòng)，通過聽神經(jīng)，傳到大腦的聽覺中樞，產(chǎn)生了聽覺。凡是因?yàn)楦鞣N原因造成外耳、中耳損害，聲波不能通過正常的空氣傳導(dǎo)而導(dǎo)致耳聾的，稱為傳導(dǎo)性聾，可以通過醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行治療，重新建立傳導(dǎo)系統(tǒng)。目前對(duì)于這種耳聾還沒有有效的治療方法，唯一改善聽力的手段是配戴助聽器或人工耳蝸植入。三、電耳鏡下常見的鼓膜征象正常鼓膜：呈一半透明、銀白色或淺紅色的膜性組織，上方為松弛部，下方大部分為緊張部，緊張部中央有錘骨柄附著，鼓膜中央微向內(nèi)凹陷，前下部有錐型的光亮區(qū)稱為光錐。 耵聹栓塞：外耳道被白色鱗屑樣片狀物填充，有時(shí)深部有堅(jiān)硬的塊狀物，不易取出。 4) 耳道膿液：外耳道四壁彌漫性紅腫，耳道內(nèi)有黃色膿性分泌物，多由外耳道或中耳炎癥所致。采集病史對(duì)聽力障礙人員要詳細(xì)詢問病史，若小兒無表達(dá)能力，需由家長(zhǎng)或看護(hù)人配合，予以陳述。耳廓：有無畸形，兩側(cè)是否對(duì)稱，有無濕疹、腫物，耳周圍有無腫大的淋巴結(jié)等。鼓膜：有無充血、內(nèi)陷、穿孔、肉芽、膽脂瘤等乳突：乳突區(qū)有無紅腫、壓痛、瘺管、瘢痕等。病歷記錄一、一般情況姓名性別聯(lián)系地址出生日期民族身份證號(hào)碼父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話：母親姓名職業(yè)二、耳聾病史（一）主訴（ ）自幼聽力正常，言語障礙 （ ）出生后聽力正常， 歲后聽力逐漸障礙 （ ）自幼言語不清，聽力略障礙 （ ）自幼聽力言語障礙 （二）可聽到以下哪些聲音（ ）打雷聲 （ ）鞭炮聲 （ ）汽車?yán)嚷? （ ）大聲說話 （ ）拍手聲 （ ）普通講話聲 （ ）其它： .（三）交流困難的情形（ ）一對(duì)一的交流 （ ）安靜的家里 （ ）課堂回答問題（ ）課堂上集體討論 （ ）嘈雜環(huán)境下的戶外活動(dòng) （ ）影劇院里 （ ）看電視 （ ）聽電話 （ ）其它： （四）受損耳情況受損耳： （ ）左 （ ）右具體癥狀：耳鳴：（ ）左 （ ）右 （ ）無此癥狀眩暈：（ ）有 （ ）無耳痛：（ ）左 （ ）右 （ ）無此癥狀耳分泌物： （ ）左耳 （ ）右耳（五）耳部手術(shù)史： （ ）有 （ ）無（六）耳毒性藥物應(yīng)用史：（ ）有 （ ）無（七）噪音暴露史： （ ）有 （ ）無（八）曾去何地診治：（ ）沒有經(jīng)過診治 （ ）經(jīng)過診治。氣傳導(dǎo)：耳廓將收集到的聲波從外耳道傳到鼓膜，鼓膜以相同的速率振動(dòng)，鼓膜的振動(dòng)通過聽骨鏈傳到卵圓窗。毛細(xì)胞受到刺激后將神經(jīng)沖動(dòng)傳到螺旋器，再經(jīng)聽神經(jīng)和聽覺傳導(dǎo)通路傳入大腦皮層，感受聲音。依據(jù)孩子年齡選擇不同的測(cè)聽方法：游戲測(cè)聽法（～5歲）、純音測(cè)聽法（5歲以上）等，臨床上純音測(cè)聽最為常用。下面，詳細(xì)介紹純音測(cè)聽的方法：一、測(cè)聽前的準(zhǔn)備：1. 使用校準(zhǔn)好的純音聽力計(jì)；（常規(guī)每年要到省級(jí)計(jì)量部門校準(zhǔn)一次）2. 被檢者坐在椅子上，測(cè)試時(shí)背對(duì)檢查者；3. 向被檢者介紹：“我要給你做測(cè)聽，你會(huì)聽到不同音調(diào)的聲音，不論聲音多小，只要聽到就舉手，你能明白嗎？”二、氣導(dǎo)不加掩蔽的測(cè)試：1. 將紅色標(biāo)志耳機(jī)戴在右耳，藍(lán)色標(biāo)志耳機(jī)戴在左耳，耳機(jī)膜片要對(duì)準(zhǔn)外耳道口同時(shí)使耳機(jī)與耳部盡量密合；2. 測(cè)試從較好耳開始；3. 測(cè)試順序按1000、2000、4000、8000、1000、500、250 Hz進(jìn)行；4. 測(cè)試強(qiáng)度從確定的閾上水平開始；5. 通常從40 dB開始，如果聽不到按20 dB一擋增加，直到聽到或達(dá)到聽力計(jì)最大輸出；6. 如能聽到就按10 dB一擋減少直到聽不到時(shí)再按5 dB一擋增加直到聽到；7. 如此反復(fù)對(duì)測(cè)試音5次中3次正確定為該頻率的聽閾；8. 測(cè)試時(shí)注意：給聲時(shí)間1～3秒，當(dāng)有反應(yīng)時(shí)，間歇時(shí)間應(yīng)不規(guī)則，且不短于給聲時(shí)間；9. 記錄符號(hào)左耳為x，右耳為o；三、骨導(dǎo)聽閾的測(cè)試1. 經(jīng)骨導(dǎo)耳機(jī)發(fā)出的純音通過與顱骨的直接接觸將聲音經(jīng)顱骨振動(dòng)直接把聲能傳入內(nèi)耳，據(jù)此判斷聽力損失的性質(zhì)；2. 測(cè)試前向被檢者介紹：“我要稍微改變一下測(cè)試方法，我要把另一個(gè)耳機(jī)放在你的耳后，就象以前一樣，當(dāng)你聽到聲音時(shí)，不論聲音多小，只要聽到就舉手，你能明白嗎？”3. 把骨導(dǎo)耳機(jī)放在被檢者的乳突部。純音聽力圖0102030405060708090100110120125 250 500 1000 2K 3K 4K 6K 8K頻率(Hz)聽力損失(dB HL) 氣導(dǎo)：右耳：O 左耳：X 骨導(dǎo)：右耳：＜ 左耳：＞結(jié)果分析一、聽力損失計(jì)算：平均聽閾=500 Hz聽閾+1000 Hz聽閾+2000 Hz聽閾+4000 Hz聽閾/4二、聽力障礙分級(jí)1. 正常聽力： ≤25 dBHL　（對(duì)于小兒≤25 dBHL