【正文】 化治療趨于穩(wěn)定；膽道梗阻解除 。 ? 靜息能量消耗 REE: 指人體進(jìn)食后 2小時以上 ,在合適溫度下 ,安靜平臥或靜坐 30分鐘以上所測得的人體能量消耗 。 能量攝入 能量消耗 體內(nèi)總能量儲備 ? 基礎(chǔ)能量消耗 BEE : 又稱基礎(chǔ)代謝率 BMR。 能量代謝與測算 能量代謝： 伴隨著生物體內(nèi)物質(zhì)代謝過程中的能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用等過程。 營養(yǎng)狀態(tài)受損評分 沒有（ 0分） 正常營養(yǎng)狀態(tài) 輕度（ 1分） 3個月內(nèi)體重丟失＞ 5%，或食物攝入比正常需要量 低 25%～ 50% 中度（ 2分） 一般情況差，或 2個月內(nèi)體重丟失＞ 5%，或食物攝 入比正常需要量低 50%～ 75% 重度（ 3分） BMI＜ ，或 1個月內(nèi)體重丟失＞ 5% （或 3個月體重下降 15%），或者前一周食物攝入比 正常需要量低 75%～ 100% 年齡評分 超過 70歲者加 1分 NRS2022的應(yīng)用 對于下列所有 NRS評分 ≥ 3分的患者應(yīng)設(shè)定營養(yǎng)支持計劃。 中度（ 2分） 腹部大手術(shù)＊、卒中＊、重度肺炎、血液惡性腫瘤的 患者，需要臥床，其蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人 仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復(fù)。 谷氨酰胺 精氨酸 精氨酸 一氧化氮 聚胺 巨噬細(xì)胞殺菌力 腸粘膜細(xì)胞增殖分化 胃腸激素 保護(hù)腸道屏障功能 ? 3多不飽和脂肪酸 降低病人的感染性并發(fā)癥 提高機體免疫能力 對腸道粘膜的增殖反應(yīng)起重要作用 短鏈脂肪酸的作用 1. 是結(jié)腸細(xì)胞的主要能量來源； 2. 刺激升結(jié)腸對水和鈉的重吸收； 3. 促進(jìn)正常的結(jié)腸粘膜細(xì)胞增生，增加結(jié)腸血流量； 4. 促進(jìn)回、結(jié)腸運動； 5. 促進(jìn)腸道粘液分泌，維持腸粘膜表面的粘液層； 6. 保護(hù)腸粘膜屏障，防止細(xì)菌易位 . 增強細(xì)胞免疫功能 恢復(fù)萎縮的小腸粘膜 增加腸粘膜蛋白質(zhì)含量和刷狀緣 雙糖酶活性 核苷酸 人體營養(yǎng)狀況的評定 1. 人體的化學(xué)組成 2. 營養(yǎng)指標(biāo)的測定 3. 營養(yǎng)不良的分類 人體的化學(xué)組成 基本化學(xué)組成 : 蛋白質(zhì) , 脂肪 , 碳水化合物 , 礦物質(zhì) , 水 機體組成 : BF體脂 25% LBM瘦體群 75% BCM體細(xì)胞群 40% ECM細(xì)胞外支持組織 35% 骨骼肌 內(nèi)臟 其它組織細(xì)胞 營養(yǎng)指標(biāo)的測定 1. 靜態(tài)營養(yǎng)指標(biāo) 身高體重指數(shù) 對營養(yǎng)狀況的粗略估計 , 易受人體中水份含量的影響 皮膚折褶厚度 反應(yīng)人體中脂肪的儲存 肌酐身高指數(shù) 反應(yīng)人體肌肉總量 血清蛋白水平 反應(yīng)人體內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況 淋巴細(xì)胞計數(shù) 反應(yīng)細(xì)胞免疫功能 三頭肌皮褶厚度 脂肪貯存情況 臂肌圍 、 肌酐 身高指數(shù) 骨骼肌情況 血清白蛋白 、 轉(zhuǎn)鐵蛋白 、 前白蛋白 、 視黃醇結(jié)合 蛋白及皮膚超敏反應(yīng) 內(nèi)臟蛋白耗損 人體組成與營養(yǎng)狀況評價參數(shù)的對應(yīng)關(guān)系 稱重床 稱重床 三頭肌皮褶厚度正常參考值 （ cm） 美國 日本 男 女 三頭肌皮膚折褶厚度 TSF 尺骨鷹嘴至肩胛骨喙突的中點處皮膚及皮下組織的厚度。 2. 水溶性維生素 : C, B1, B2, B6, B12, H, 煙酸 , 葉酸 , 泛酸 . ? 來源 : 新鮮的水果 , 蔬菜中富含維生素 ? 需要量 : 極少量的維生素即可滿足人體需要 RDA標(biāo)準(zhǔn) 水溶性維生素 VitC 100 mg VitB1 30 mg VitB2 mg VitB6 mg Vitpp 40 mg VitB12 μg 泛酸 15 mg 葉酸 400 μg 腸外營養(yǎng)中每天水溶性維生素推薦需要量 脂溶性維生素 腸外營養(yǎng)中每天脂溶性維生素推薦需要量 VitA 1000 μg (3300IU) VitD 5 μg (200IU) VitE 10 mg VitK 150 μg 脂溶性維生素 E、 A等的抗氧化特性日益受到重視，其有助于氧自由基的清除，可用于防止有氧自由基造成的組織細(xì)胞損傷。 3. 必需脂肪酸不低于總能量的 3% 。 5. 維持體溫，保護(hù)臟器； 6. 飽腹作用 (延長胃的排空 ). ? 需求 : 1. 占總能量的 30%～ 35% 。 2. 構(gòu)成機體組織； 3. 必需脂肪酸的來源 。 “燃燒 ” 提供能量 . (蛋白質(zhì)測量的依據(jù) : 蛋白質(zhì)的量 = N ) 蛋白質(zhì) 碳水化合物 1) 種類 : 單糖 : 葡萄糖、果糖、半乳糖； 雙糖 : 蔗糖、麥芽糖、乳糖； 多糖 : 淀粉、糊精、糖元、 (膳食纖維 ). 2) 功能 : 提供能量 。 短肽 . ? 代謝 : 氨基酸的轉(zhuǎn)換 。 3. 構(gòu)成抗體 。 抑制 合成代謝藥物： 酚妥拉明、消炎痛、阿斯匹林、生長抑素 ； 促進(jìn) 合成代謝藥物： 生長激素、 IGF1 代謝調(diào)理 營養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成與作用 蛋白質(zhì) ? 組成 : 基本結(jié)構(gòu)單位是氨基酸 8種人體必需氨基酸 (亮、異亮、苯丙、賴、蛋、蘇、纈、色 ) 12種非必需氨基酸 ? 功能 : 1. 維持、修補和更新機體組織 。d) 2. 減少葡萄糖負(fù)荷：由脂肪乳劑提供 40%以上的非蛋白熱卡 3. 增加蛋白供給量：熱氮比＜ 100Kcal:1g氮 4. 能量底物由葡萄糖、氨基酸和脂肪乳劑組成，并補充維生素、微量元素和特殊營養(yǎng)物質(zhì) 分解代謝 合成代謝 氨基酸 脂肪乳劑 代謝調(diào)理 metabolic intervention 通過某些藥物 、 生物制劑或其他人工手段 ，來調(diào)理應(yīng)激后的代謝和營養(yǎng)改變 ， 降低分解代謝水平 ， 促進(jìn)合成代謝 。 代謝支持 葡萄糖 脂肪乳劑 微生素、微量元素、特殊營養(yǎng)素等 能量供給 能量消耗 氨基酸 代謝支持 metabolic support 目的： 維持基本代謝需要，滿足對蛋白質(zhì)需要量的增加，保護(hù)器官的功能和結(jié)構(gòu)，避免不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)供給而加重病人的代謝紊亂，造成對機體器官功能的損害。 3. 實施營養(yǎng)治療 2. 決定營養(yǎng)需求 1. 評估營養(yǎng)狀態(tài) 營養(yǎng)治療三部曲 營養(yǎng)支持觀念的轉(zhuǎn)變 營養(yǎng)途徑： 營養(yǎng)要素： 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 深靜脈高營養(yǎng) 代謝支持 代謝調(diào)理 水解蛋白 葡萄糖 葡萄糖 ≥ 700~1000g/d。危重病人的營養(yǎng) 七大類營養(yǎng)素 1. 蛋白質(zhì) 2. 脂肪 3. 碳水化合物 4. 維生素 5. 礦物質(zhì) 6. 微量元素 7. 特殊營養(yǎng)素 沒有一種食物含有符合人體需要比例的所有的基本營養(yǎng)素 . 水 營養(yǎng)治療的目的 供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物 , 維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 。 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂 , 調(diào)節(jié)免疫功能 , 增強機體抗病能力 , 從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。 熱量 ≥ 實際需要 150％ 深靜脈高營養(yǎng) 代謝紊亂 能量供給 能量消耗 1987年， Cerra提出了 ‘ 代謝支持 ’的概念，其目的是保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能，防止底物限制性代謝，推進(jìn)各種代謝通路，不因不當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)供給而加重人體器官和功能的損害。 應(yīng)用原則： 1. 降低總熱卡供給量：通常＜ 35 kcal/(kg 葡萄糖 微生素、微量元素、特殊營養(yǎng)素等 代謝調(diào)理 ： 是人為地干預(yù)機體的分解與合成代謝，扭轉(zhuǎn)機體在應(yīng)激狀態(tài)下分解優(yōu)勢，中斷機體代謝的惡性循環(huán)。 2. 合成各種生物活性物質(zhì) (酶 , 激素 )。 4. 可作為能量來源 . ? 需求 : 推薦值每天 ～ 克 /公斤體重 . 蛋白質(zhì)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ) ? 消化 : 蛋白質(zhì) 多肽 短肽 ,游離氨基酸 ? 吸收 : 游離氨基酸 。 蛋白質(zhì)的合成 。 構(gòu)成細(xì)胞，構(gòu)成神經(jīng)組織； 保肝解毒作用； 抗生酮作用 . 3) 需求 : 最低需要量 50 100克 /天 . (防止蛋白組織過度分解和酮癥酸中毒 ) 4) 消化 : 淀粉 糊精和麥芽糖 單糖 5) 吸收 : 單糖 6) 代謝 : 所有單糖在肝臟轉(zhuǎn)化為葡萄糖 , 葡萄糖 產(chǎn)生能量 . 糖元儲備在肝臟和肌肉 . 碳水化合物 脂肪 ? 組成 : 飲食中大多數(shù)脂肪為甘油三酯形式 . (及磷脂 , 固醇 ) ? 功能 : 1. 濃縮的能源 。 4. 促進(jìn)脂溶性維生素的吸收 。 2. 平衡攝入各種脂肪酸 。 4. 理想的亞油酸 :亞麻酸比例 ( 5:1左右 ). NPC : N 比值提示了配方中能量和蛋白質(zhì)的比例 關(guān)系 , 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否 足以達(dá)到節(jié)氮效應(yīng) . 非蛋白能量 /氮的比值 ( NPC : N ) 建議標(biāo)準(zhǔn) : NPC : N = 130 : 1 維生素 ? 人體正常代謝必需的有機物質(zhì) , 多數(shù)不能由體內(nèi)合成 ? 包括 : 1. 脂溶性維生素 : A, D, E, K。 礦