【正文】 大多數(shù)的鈣拮抗劑均應(yīng)避免應(yīng)用。雖然這些藥物常被稱為是“天然”的 ,然而 ,它們對(duì)心力衰竭的有效性和作用機(jī)制 ,短期和長期應(yīng)用的安全性等均未經(jīng)過驗(yàn)證 ,再者 ,這些制劑和已肯定的治療心力衰竭有效藥物之間是否有相互作用亦不清楚。(四)密切觀察病情演變及定期隨訪應(yīng)特別了解患者對(duì)飲食及藥物治療的順從性 ,藥物的不良反應(yīng)等 ,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化并采取措施。但避免作用力的等長運(yùn)動(dòng)。重度心力衰竭患者 ,可在床邊小坐 ,其他不同程度的心力衰竭患者 ,可每日多次步行 ,每次 3～5min。飲食宜低脂、低鹽 ,重度心力衰竭患者應(yīng)限制入水量 ,應(yīng)每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留。（三）改善生活方式 ,降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性如戒煙、戒酒 ,肥胖患者應(yīng)減輕體重。糾正貧血、電解質(zhì)紊亂 。其他如甲狀腺功能亢進(jìn)的治療 ,室壁瘤的手術(shù)矯正等均應(yīng)注意。凡有原發(fā)性瓣膜病并心力衰竭ＮＹＨＡ心功能Ⅱ級(jí)及以上 ,主動(dòng)脈瓣疾患有暈厥、心絞痛的患者均應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜。ＳＯＬＶＤ(Studies Of Left Ventricular Dysfunction)預(yù)防試驗(yàn) ,觀察缺血或非缺血性心臟病 ,ＬＶＥＦ≤ 35%、無或僅有輕度心力衰竭癥狀的患者應(yīng)用依那普利治療 ,使因心力衰竭死亡和住院的復(fù)合危險(xiǎn)性降低20%。ＳＡＶＥ(Survival And Ventricular Enlargement study)試驗(yàn)、ＡＩＲＥ(Acute Infarction Ramipril Efficacy study )試驗(yàn)、ＴＲＡＣＥ(Trandolapril Cardiac Evaluation)試驗(yàn) ,均入選心肌梗死后患者 ,應(yīng)用ＡＣＥ抑制劑分別使總死亡率降低19 %、27%和 22% 。急性心肌梗死無心力衰竭的患者 ,應(yīng)用阿司匹林可降低再梗死的危險(xiǎn)而有利于防止心力衰竭。對(duì)近期從心肌梗死恢復(fù)的患者 ,應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑 (ＡＣＥ抑制劑或 β 受體阻滯劑 ) ,可降低再梗死或死亡的危險(xiǎn)性 ,特別是心肌梗死時(shí)伴有心力衰竭的患者。(二)防止心肌進(jìn)一步損傷急性心肌梗死期間 ,溶栓治療或冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù) ,使有效再灌注的心肌節(jié)段得以防止缺血性損傷。心力衰竭的危險(xiǎn)性亦降低 16%。ＳＨＥＰ(Systolic Hypertension in the Elderly Program)試驗(yàn)顯示 ,降低血壓使卒中危險(xiǎn)性降低 30% ,心力衰竭危險(xiǎn)性降低 49 % (Ｐ 0 .001) ,特別是以往有心肌梗死史者 ,發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性降低達(dá) 81% (Ｐ =)。二、心力衰竭的預(yù)防（一）防止初始的心肌損傷冠狀動(dòng)脈疾病和高血壓已逐漸上升為心力衰竭的主要病因 ,積極控制血壓、血糖、調(diào)脂治療和戒煙等 ,可減少發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性。④因心力衰竭加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療。②猝死。因此 ,需要結(jié)合疾病進(jìn)展情況來綜合評(píng)定。疾病進(jìn)展的評(píng)估（1）死亡率 :死亡率是臨床預(yù)后的主要指標(biāo) ,為此 ,大系列臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)以存活率來評(píng)價(jià)治療效果已對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生重要影響。（二）心力衰竭治療評(píng)估臨床狀況的評(píng)估（1）數(shù)十年來 ,臨床一直普遍沿用ＮＹＨＡ心功能分級(jí)來評(píng)價(jià)心力衰竭治療后癥狀的變化。其他生理功能評(píng)價(jià) 有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查主要用于嚴(yán)重威脅生命 ,并對(duì)治療無反應(yīng)的泵衰竭或需對(duì)呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷時(shí)。液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷 每次隨診時(shí)應(yīng)記錄患者的體重 ,注意頸靜脈充盈的程度及肝頸靜脈回流征,并注意肺和肝充血的程度 (肺部啰音 ,肝臟腫大 ) ,檢查下肢和骶部水腫 ,腹部移動(dòng)性濁音以發(fā)現(xiàn)腹水。ＳＯＬＶＤ(Studies of Left Ventricular Dysfunction)試驗(yàn)亞組分析顯示 ,6min步行距離短的與距離長的患者比較 ,在 8個(gè)月的隨診期間 ,死亡率前者為 % ,后者為 2 .9 9 % (Ｐ =0 .01) 。雖然心力衰竭患者在 6min內(nèi)步行的距離可能受到醫(yī)師誘導(dǎo)或患者的主觀能動(dòng)性的影響 ,但此方法安全、簡便、易行 ,已逐漸在臨床應(yīng)用。心力衰竭患者的ＬＶＥＦ與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致。Ⅲ級(jí) :低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。心功能不全的程度判斷（1）ＮＹＨＡ心功能分級(jí) :Ⅰ級(jí) :日常活動(dòng)無心力衰竭癥狀。ＰＥＴ灌注、代謝顯像是評(píng)價(jià)存活心肌的最可靠的無創(chuàng)方法 ,但價(jià)格昂貴 ,技術(shù)復(fù)雜 ,目前尚不能成為常規(guī)檢查手段。硝酸酯99ＴｃｍＭＩＢＩ心肌顯像可提高評(píng)價(jià)存活心肌的準(zhǔn)確性。由于方法簡便、安全、價(jià)格低廉 ,可作為評(píng)估存活心肌的首選方法。②)核素心肌灌注顯像( 201Ｔｌ和99ＴｃｍＭＩＢＩ ＳＰＥＣＴ)及代謝示蹤劑氟脫氧葡萄糖(ＦＤＧ)判斷心肌活性的正電子發(fā)射斷層攝影(ＰＥＴ)。有心肌存活的患者,血管重建可有效改善左室功能。但冠狀動(dòng)脈造影不能判斷存活心肌。(5) 心電圖:提供既往心肌梗死 ,左室肥厚 ,廣泛心肌損害及心律失常信息。核素心肌灌注顯像可診斷心肌缺血和心肌梗死 ,對(duì)鑒別擴(kuò)張型心肌病和缺血性心肌病有一定幫助。由于超聲檢查簡便、價(jià)廉、便于床旁檢查及重復(fù)檢查 ,故左室功能的測(cè)定還是以2ＤＥ最為普遍。2ＤＥ與造影或尸檢比較 ,測(cè)量左室容量和ＬＶＥＦ相關(guān)較好 ,但準(zhǔn)確數(shù)據(jù)的采集取決于心室圖像內(nèi)膜的清晰度 ,并要求有較好的重復(fù)性。左室收縮末期容量指數(shù)(ＬＶＥＳＶＩ =ＬＶＥＳＶ/體表面積)達(dá)45ml/ｍ2的冠心病患者 ,其死亡率增加3倍。ＬＶＥＦ還能鑒別收縮功能不全或其他原因引起的心力衰竭。②定量或定性房室內(nèi)徑,心臟幾何形狀,室壁厚度,室壁運(yùn)動(dòng),心包、瓣膜及血管結(jié)構(gòu),瓣膜狹窄定量、關(guān)閉不全程度,測(cè)量ＬＶＥＦ,左室舒張末期容量(ＬＶＥＤＶ)和收縮末期容量 (ＬＶＥＳＶ)。根據(jù)臨床癥狀及體征判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。③有或無呼吸困難、乏力和液體潴留 (水腫 )等癥狀。慢性收縮性心力衰竭治療指南一、心力衰竭患者的臨床評(píng)定（一）臨床評(píng)估心臟病性質(zhì)及程度判斷 收縮期心力衰竭的臨床表現(xiàn)為 :①左心室增大、左心室收縮末期容量增加及ＬＶＥＦ≤ 40%。 ②有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征。（1）根據(jù)病史及體格檢查 ,提供各種心臟病的病因線索 ,如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。（2）二維超聲心動(dòng)圖(2ＤＥ)及多普勒超聲檢查:①診斷心包、心肌或心臟瓣膜疾病。③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全,ＬＶＥＦ≤40%為左室收縮功能不全。④ＬＶＥＦ及ＬＶＥＳＶ是判斷收縮功能和預(yù)后的最有價(jià)值的指標(biāo)。⑤為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。 在左室擴(kuò)大、呈球形及左室短徑已大于長徑的1/2時(shí) ,通過Ｍ型超聲心動(dòng)圖左室短徑的測(cè)量 ,用立方法計(jì)算左室容量及ＬＶＥＦ顯然有很大的局限性 ,尤其當(dāng)存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí) ,Ｍ型心臟超聲測(cè)量會(huì)產(chǎn)生誤差 ,故推薦采用 2ＤＥ的改良Simpson法測(cè)量左室容量及ＬＶＥＦ。在某些老齡、肥胖和肺氣腫患者 ,獲得滿意的 2ＤＥ圖像較為困難 ,故臨床應(yīng)用受到一定的限制。(3)核素心室造影及核素心肌灌注顯像 :核素心室造影可準(zhǔn)確測(cè)定左室容量、ＬＶＥＦ及室壁運(yùn)動(dòng)。(4) Ｘ線胸像:提供心臟增大 ,肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病信息。(6) 冠狀動(dòng)脈造影 :有心絞痛或既往有心肌梗死 ,需血管重建者或臨床懷疑冠心病者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影 ,也可鑒別缺血性和非缺血性心肌病。存活心肌的評(píng)估對(duì)陳舊性心肌梗死患者血管重建的必要性至關(guān)重要。(7)目前應(yīng)用于臨床判斷存活心肌的方法有:①刺激心肌收縮力儲(chǔ)備的小劑量多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn) (ＤＳＥ)。小劑量多巴酚丁胺超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估存活心肌的臨床應(yīng)用價(jià)值已為臨床所公認(rèn) ,其診斷存活心肌的敏感性為 80%～ 85% ,特異性為 85%。201Ｔｌ再注射心肌顯像是一種比較可靠的評(píng)價(jià)存活心肌的方法。核素診斷心肌存活性的敏感性為 9 0% ,特異性 70%。（8）心肌活檢:對(duì)不明原因的心肌病診斷價(jià)值有限 ,有助于明確心肌炎癥性或浸潤性病變的診斷。Ⅱ級(jí) :日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力 )。Ⅳ級(jí) :在休息時(shí)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。（2）6min步行試驗(yàn) :在特定的情況下 ,測(cè)量在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)步行的距離。6mim步行距離不但能評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力 ,而且可預(yù)測(cè)患者預(yù)后。心力衰竭的住院率 ,前者為 22 .16% ,后者為1 .9 9 % (Ｐ 0 .0001) ,提示 6min步行距離短的患者預(yù)后差。液體潴留的判斷對(duì)決定是否需要利尿劑治療十分重要 ,短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo) ,故體重測(cè)量是有用的判斷液體潴留的方法。有心律失常時(shí)可作 24ｈ動(dòng)態(tài)心電圖記錄。（2）6min步行試驗(yàn)作為心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐力的客觀指標(biāo) ,可用來評(píng)價(jià)藥物治療效果。但是 ,死亡率并不能完全評(píng)價(jià)疾病的進(jìn)展 ,不少心力衰竭患者雖然存活但癥狀惡化 ,需多次反復(fù)住院 ,并且需要強(qiáng)化和昂貴的治療。（2）綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展包括以下方面 :①死亡。③癥狀惡化 (ＮＹＨＡ心功能分級(jí)加重 )。⑤因心力衰竭或其他原因需住院治療 ,其中住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義。 4Ｓ(Scandinavian Simvastatin Survival Study)試驗(yàn)表明 ,降低膽固醇后 ,不僅使總死亡率降低 30% ,而且發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性亦降低了 20% (Ｐ =0 .015)。ＨＯＰＥ (Heart Outes Prevention Evaluation study)試驗(yàn)顯示 ,對(duì)心血管病高危人群不伴有心力衰竭或左室功能低下者應(yīng)用雷米普利治療 ,心血管事件的復(fù)合危險(xiǎn)性降低 22% 。除了積極控制上述心血管危險(xiǎn)因素外 ,在國內(nèi)控制Ａ組β溶血性鏈球菌感染 ,預(yù)防風(fēng)濕熱和瓣膜性心臟病 ,戒除酗酒以防止酒精中毒性心肌病亦是重要的措施。臨床試驗(yàn)已證明可降低死亡率和發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性。ＡＣＥ抑制劑和β 受體阻滯劑合并應(yīng)用可有互補(bǔ)效益。(三)防止心肌損傷后的惡化已有左室功能不全 ,不論是否伴有癥狀 ,應(yīng)用ＡＣＥ抑制劑均可防止發(fā)展成嚴(yán)重心力衰竭的危險(xiǎn)性 ,有以下的臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)性降低22%、23%和 29 %。三、心力衰竭一般治療（一）去除或緩解基本病因所有心力衰竭患者都應(yīng)對(duì)導(dǎo)致心力衰竭的基本病因進(jìn)行評(píng)價(jià)。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心絞痛 ,左室功能低下但證實(shí)有存活心肌的患者 ,冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)可望改善心功能。（二）去除誘發(fā)因素控制感染 ,治療心律失常特別是心房顫動(dòng)并快速心室律 。注意是否并發(fā)肺梗死等。控制高血壓、高血脂、糖尿病。應(yīng)鼓勵(lì)心力衰竭患者作動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng) ,以避免去適應(yīng)狀態(tài)。心力衰竭穩(wěn)定 ,心功能較好者 ,可在專業(yè)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng) ,如步行 ,每周 3～5次 ,每次 20～ 30min。在呼吸道疾病流行或冬春季節(jié) ,可給予流感、肺炎球菌疫苗等以預(yù)防感染。(五)關(guān)于心肌能量藥物的應(yīng)用問題心肌能量藥物如輔酶Ｑ肌苷、1,6二磷酸果糖或某些激素如生長激素等常用于心力衰竭的治療。因此 ,不推薦應(yīng)用營養(yǎng)制劑或激素治療。四、瓣膜性心臟病心力衰竭在瓣膜性心臟病患者 ,主要問題是瓣膜本身有機(jī)械性損害 ,而任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解。國際上較一致的意見是 :所有有癥狀的瓣膜性心臟病心力衰竭 (ＮＹＨＡ心功能Ⅱ級(jí)及以上) ,以及重度主動(dòng)脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者 ,均必須進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜 ,因?yàn)橛谐浞肿C據(jù)表明介入或手術(shù)治療是有效和有益的 ,可提高長期存活率。ＡＣＥ抑制劑具有血管擴(kuò)張作用 ,應(yīng)慎用于瓣膜狹窄的患者 ,以免前負(fù)荷過度降低致心輸出量減少 ,引起低血壓、暈厥等。二尖瓣狹窄患者 ,左心室并無壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過重 ,因此沒有任何特殊的內(nèi)科治療。血管擴(kuò)張劑包括ＡＣＥ抑制劑主要適用于慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 (ＡＲ)患者 ,目的是減輕后負(fù)荷 ,增加前向心排血量而減少返流。 (2)重度心力衰竭患者 ,在換瓣手術(shù)前短期治療以改善血液動(dòng)力學(xué)異常 ,此時(shí) ,不能應(yīng)用負(fù)性肌力藥。 (4)已經(jīng)手術(shù)置換瓣膜 ,但仍有持續(xù)左室收縮功能異常。擴(kuò)血管劑僅適用于伴有高血壓的無癥狀性、左室功能正常的ＭＲ患者。五、心力衰竭的藥物治療(一)肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物利尿劑 利尿劑在心力衰竭治療中起關(guān)鍵作用,這是因?yàn)?①與任何其他治療心力衰竭藥物相比,利尿劑能更快地緩解心力衰竭癥狀 ,使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退 。 ②利尿劑是惟一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物。如利尿劑用量不足造成液體潴留 ,會(huì)降低對(duì)ＡＣＥ抑制劑的反應(yīng) 。另一方面 ,不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足 ,增加ＡＣＥ抑制劑和血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)及ＡＣＥ抑制劑和ＡｎｇⅡ受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險(xiǎn)。(2 )臨床應(yīng)用①利尿劑治療的適應(yīng)證 :所有心力衰竭患者 ,有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者 ,均應(yīng)給予利尿劑。然而 ,即使應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制 ,臨床狀態(tài)穩(wěn)定 ,亦不能將利尿劑作為單一治療。②利尿劑的起始和維持 :通常從小劑量開始 ,如呋噻米每日 20ｍｇ。利尿劑應(yīng)用的目的是控制心力衰竭的液體潴留 ,一旦病情控制(肺部啰音消失 ,水腫消退 ,體重穩(wěn)定 ) ,即可以最小有效量長期維持 ,一般需無限期使用。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。③制劑的選擇 :僅有輕度液體潴留而腎功能正常的心力衰竭患者 ,可選用噻嗪類 ,尤其適用于伴有高血壓的心力衰竭患者。有明顯液體潴留 ,特別當(dāng)伴有腎功能受損時(shí)宜選用襻利尿劑 ,如呋噻米。④對(duì)利尿劑的反應(yīng)和利尿劑抵抗 :對(duì)利尿劑的治療反應(yīng)取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的時(shí)間過程。然而 ,隨著心力衰竭的進(jìn)展 ,腸管水腫或小腸低灌注 ,藥物吸收延遲 ,加之 ,由于腎血流和腎功能減低 ,藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受到損害。最終 ,再大的劑量也無反應(yīng) ,即出現(xiàn)利尿劑抵抗。②2種或 2種以上利尿劑聯(lián)合使用。非甾體類吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用 ,特別是襻利尿劑 ,并促進(jìn)利尿劑的致氮質(zhì)血癥傾向 ,應(yīng)避免使用。當(dāng)腎素 血管緊張素醛固酮系統(tǒng)高度激活時(shí)易于發(fā)生低鉀、低鎂血癥。ＲＡＬＥＳ(Randomized Aldactone Evaluation Study)試驗(yàn)表明 ,小劑量螺內(nèi)酯(25ｍｇ