【正文】 /ｄ)與ＡＣＥ抑制劑以及襻利尿劑合用是安全的。缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后 ,屬容量減少性低鈉血癥。稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫 ,見于心力衰竭進行性惡化患者?；颊吣蛏俣戎仄?,治療應(yīng)嚴格限制入水量 ,并按利尿劑抵抗處理。雖然ＡｎｇⅡ水平的升高有助于支持血容量不足時的血壓和腎功能 ,然而神經(jīng)內(nèi)分泌的短期激活會增加電解質(zhì)丟失的發(fā)生率和嚴重程度 。因而,利尿劑應(yīng)與ＡＣＥ抑制劑以及β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。在后一種情況下如減少利尿劑用量可使病情加劇。這種患者如血壓和腎功能的變化顯著或產(chǎn)生癥狀 ,則應(yīng)減少利尿劑用量。附：心力衰竭時利尿劑的應(yīng)用要點．所有心力衰竭患者 ,有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者 ,均應(yīng)給予利尿劑。．應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制 ,臨床狀態(tài)穩(wěn)定 ,亦不能將利尿劑作為單一治療。在長期維持期間 ,仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。 ． 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。 ．利尿劑用量不當有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應(yīng)。反之,劑量過大引起血容量減少,可增加ＡＣＥ抑制劑和血管擴張劑的低血壓反應(yīng)及ＡＣＥ抑制劑和ＡｎｇⅡ受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險。 ．在應(yīng)用利尿劑過程中 ,如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留 ,則可能是利尿過量、血容量減少所致 ,應(yīng)減少利尿劑劑量。(2)2種或 2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。② 作用于激肽酶Ⅱ ,抑制緩激肽的降解 ,提高緩激肽水平。無癥狀的左室收縮功能不全 (ＮＹＨＡ心功能Ⅰ級 )患者亦應(yīng)使用 ,可預(yù)防和延緩發(fā)生心力衰竭 。②適用于慢性心力衰竭 (輕、中、重度 )患者的長期治療 ,不能用于搶救急性心力衰竭或難治性心力衰竭正在靜脈用藥者 ,只有長期治療才有可能降低病死率。ＡＣＥ抑制劑治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng) ,但一般不會影響長期應(yīng)用。以下情況須慎用 :雙側(cè)腎動脈狹窄。高血鉀癥 ( 5 5mmol/Ｌ)。(3)應(yīng)用方法 :①起始劑量和遞增方法 :治療前應(yīng)注意利尿劑已維持在最合適劑量。而容量不足又可加?。粒茫乓种苿┑牟涣挤磻?yīng)。一般每隔 3～ 7ｄ劑量倍增 1次。有低血壓史、低鈉血癥、糖尿病、氮質(zhì)血癥以及服用保鉀利尿劑者 ,遞增速度宜慢。 ②目標劑量和最大耐受劑量 :在上述的隨機對照臨床試驗中 ,ＡＣＥ抑制劑的劑量不是根據(jù)患者治療反應(yīng)而定的 ,而是達到了規(guī)定的目標劑量。一些研究表明 ,大劑量較之小劑量對血液動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌、癥狀和預(yù)后產(chǎn)生更大作用。因此應(yīng)該盡量將劑量增加到目標劑量或最大耐受劑量。ＡＣＥ抑制劑良好治療反應(yīng)通常要到 1～ 2個月或更長時間才顯示出來 ,但即使癥狀改善并不明顯 ,仍應(yīng)長期維持治療 ,以減少死亡或住院的危險性。④不同類型ＡＣＥ抑制劑的效果和選擇 :目前已有的證據(jù)表明 ,ＡＣＥ抑制劑治療慢性收縮性心力衰竭是一類藥物的效應(yīng) ,各種ＡＣＥ抑制劑對心力衰竭患者的癥狀、臨床狀況、死亡率或疾病進展均無差別。因此在臨床實踐中 ,各種ＡＣＥ抑制劑均可應(yīng)用。 起始劑量 目標劑量卡托普利 6 .25ｍｇ ,3次 /ｄ 10ｍｇ ,2次 /ｄ培哚普利 2ｍｇ ,1次 /ｄ 4ｍｇ ,1次 /ｄ雷米普利 1 .25～ 2 5ｍｇ ,1次 /ｄ 5～ 10ｍｇ ,2次 /ｄ福辛普利 10ｍｇ ,1次 /ｄ 20～ 40ｍｇ ,1次 /ｄ西拉普利 1～ 2 .5ｍｇ ,1次 /ｄ賴諾普利 5～ 20ｍｇ ,1次 /ｄ　　注 :參考歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭指南(4)不良反應(yīng)ＲＡＳ激活明顯的患者 ,發(fā)生早期低血壓反應(yīng)的可能性最大 ,這些患者往往有顯著的低鈉血癥 ( 130ｍｍｏｌ/Ｌ)或新近明顯或快速利尿。②先停用利尿劑 1～ 2ｄ,以減少患者對ＲＡＳ的依賴性。多數(shù)患者經(jīng)適當處理后仍適合應(yīng)用ＡＣＥ抑制劑長期治療。 腎功能惡化 :腎臟灌注減少時腎小球濾過率明顯依賴于ＡｎｇⅡ介導(dǎo)的出球小動脈收縮的患者 ,如ＮＹＨＡ心功能Ⅳ級或低鈉血癥的患者易致腎功能惡化。伴腎動脈狹窄或合用非甾體類抗炎制劑者易發(fā)生。如因液體潴留而不能減少利尿劑劑量 ,權(quán)衡利弊以“容忍”輕、中度氮質(zhì)血癥 ,維持ＡＣＥ抑制劑治療為宜。腎功能惡化、補鉀、使用保鉀利尿劑 ,尤其合并糖尿病時易發(fā)生高鉀血癥?？人?:ＡＣＥ抑制劑引起的咳嗽特點為干咳 ,見于治療開始的幾個月內(nèi) ,要注意排除其他原因尤其是肺部瘀血所致的咳嗽?？人圆粐乐乜梢阅褪苷?,應(yīng)鼓勵繼續(xù)用ＡＣＥ抑制劑。多見于首次用藥或治療最初 24ｈ內(nèi)。總之 ,ＡＣＥ抑制劑目前已確定是治療慢性收縮性心力衰竭的基石。附:ＡＣＥ抑制劑在心力衰竭的應(yīng)用要點 ?全部收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ＡＣＥ抑制劑 ,包括無癥狀性心力衰竭 ,ＬＶＥＦ 45%者 ,除非有禁忌證或不能耐受。 ?必須告知患者 :(1)療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn) ,即使癥狀未見改善 ,仍可降低疾病進展的危險性。ＡＣＥ抑制劑亦可與 β 受體阻滯劑和 (或 )地高辛合用。 ?ＡＣＥ抑制劑禁忌證或須慎用的情況 :對ＡＣＥ抑制劑曾有致命性不良反應(yīng)的患者 ,如曾有血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭或妊娠婦女 ,絕對禁用ＡＣＥ抑制劑。 (2)血肌酐水平顯著升高 [(3ｍｇ/ｄｌ)]。 (4)低血壓 (收縮壓 9 0ｍｍＨｇ):低血壓患者需經(jīng)其他處理 ,待血液動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ＡＣＥ抑制劑。 ?ＡＣＥ抑制劑的劑量 :必須從極小劑量開始 ,如能耐受則每隔 3～ 7ｄ劑量加倍。起始治療后 1～2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀 ,以后定期復(fù)查。ＡＣＥ抑制劑的目標劑量或最大耐受量不根據(jù)患者治療反應(yīng)來決定 ,只要患者能耐受 ,可一直增加到最大耐受量 ,一旦達到最大耐受量后 ,即可長期維持應(yīng)用。所有入選患者均是收縮功能障礙 (ＬＶＥＦ 45% ) ,ＮＹＨＡ心功能分級主要是Ⅱ、Ⅲ級。這些試驗都是在應(yīng)用ＡＣＥ抑制劑和利尿劑的基礎(chǔ)上加用 β 受體阻滯劑。 適應(yīng)證 :所有ＮＹＨＡ心功能Ⅱ、Ⅲ級患者病情穩(wěn)定 ,ＬＶＥＦ40%者 ,均必須應(yīng)用β 受體阻滯劑 ,除非有禁忌證或不能耐受。而 β 受體阻滯劑如能早期應(yīng)用 ,有可能防止死亡。病情不穩(wěn)定的或ＮＹＨＡ心功能Ⅳ級的心力衰竭患者 ,一般不用 β 受體阻滯劑。因此 ,β 受體阻滯劑只適用于慢性心力衰竭的長期治療 ,絕對不能作為“搶救”治療應(yīng)用于急性失代償性心力衰竭 ,難治性心力衰竭需要靜脈應(yīng)用正性肌力藥和因大量液體潴留需強力利尿者。 雖然 β 受體阻滯劑能掩蓋低血糖的癥狀 ,但有資料表明糖尿病患者獲益更多 ,所以心力衰竭伴糖尿病者仍可應(yīng)用。 醫(yī)師應(yīng)向患者交待 :①癥狀改善常在治療 2～3個月后才出現(xiàn)。③不良反應(yīng)可在治療早期就發(fā)生 ,但一般并不妨礙長期治療。如患者能耐受前一劑量 ,可每隔 2～ 4周將劑量加倍 ,如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng) ,可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。臨床試驗β 受體阻滯劑的耐受性為 85%～ 9 0%。如患者有體液不足 ,易產(chǎn)生低血壓 。③如何確定最大劑量 :確定β 受體阻滯劑治療心力衰竭的劑量 ,原則與ＡＣＥ抑制劑相同 ,并不按患者的治療反應(yīng)來定 ,應(yīng)增加到事先設(shè)定的靶劑量。臨床試驗表明高劑量優(yōu)于低劑量 ,但低劑量仍能降低死亡率 ,因此如不能耐受高劑量 ,低劑量仍應(yīng)維持應(yīng)用。因國人缺少有關(guān)資料 ,而且 β 受體阻滯劑的個體差異很大 ,因此治療宜個體化 ,以達到最大耐受量 ,但清醒靜息心率不宜 55次 /min。應(yīng)避免突然撤藥 ,以防引起病情顯著惡化。如病情惡化需靜脈用藥時 ,可將 β 受體阻滯劑暫時減量或停用 ,病情穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)應(yīng)用。④必須監(jiān)測以下情況 :低血壓 :特別是有α 受體阻滯作用的制劑易于發(fā)生。通常重復(fù)用藥后可自動消失。一般情況下 ,不主張將利尿劑減量 ,因恐引起液體潴留 ,除非上述措施無效。心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯 :低劑量 β 受體阻滯劑不易發(fā)生這類不良反應(yīng) ,但在增量過程中 ,危險性亦逐漸增加。此外 ,醫(yī)生應(yīng)注意藥物相互作用的可能性。二種制劑究竟何者為優(yōu) ,目前雖有一些試驗 ,但樣本量偏小 ,力度不夠 ,使用的是血液動力學(xué)等替代終點等 ,因而尚不足以定論。附β 受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點 (2)不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期 ,一般不妨礙長期用藥。已無液體潴留并體重恒定 )后 ,在嚴密監(jiān)護下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。 應(yīng)在ＡＣＥ抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用 β 受體阻滯劑、地高辛亦可應(yīng)用。 心動過緩 (心率 60次 /ｍｉｎ)。 有明顯液體潴留 ,需大量利尿者 ,暫時不能應(yīng)用。 ?起始治療前患者已無明顯液體潴留 ,體重恒定 ,利尿劑已維持在最合適劑量。 ?β 受體阻滯劑必須從極小劑量開始 (美托洛爾 12 .5ｍｇ/ｄ、比索洛爾 1 .25ｍｇ/ｄ、卡維地洛 3 .125ｍｇ , 2次 /ｄ)?！ˇ?受體阻滯劑應(yīng)用時的監(jiān)測可將ＡＣＥ抑制劑或擴血管劑減量或與 β 受體阻滯劑在每日不同時間應(yīng)用 ,一般不將利尿劑減量。應(yīng)告知患者每日稱體重 ,如有增加 ,立即加大利尿劑用量。 ?心動過緩和房室阻滯 :與 β 受體阻滯劑劑量大小成正比 ,如心率 55次 /ｍｉｎ ,或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯 ,應(yīng)將β 受體阻滯劑減量或停用。 洋地黃在心力衰竭治療中的作用 :地高辛是一種有效、安全、使用方便、價格低廉的心力衰竭治療的輔助藥物。建議先使用那些能減少死亡和住院危險的藥物 (ＡＣＥ抑制劑和β 受體阻滯劑 ) ,如果癥狀仍持續(xù)存在 ,則加用地高辛。 患者的選擇 :地高辛被推薦應(yīng)用于改善心力衰竭患者的臨床狀況 ,應(yīng)與利尿劑、某種ＡＣＥ抑制劑和β 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。如果可以確定患者對ＡＣＥ抑制劑或β 受體阻滯劑的反應(yīng)良好 ,并足以控制癥狀 ,此時可以停用地高辛。盡管 β 受體阻滯劑對于控制運動時心室率的增加可能較為有效 ,然而地高辛更適宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。 地高辛不能用于竇房阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯無永久起搏器保護的患者。一般而言 ,急性心力衰竭并非地高辛的應(yīng)用指征 ,除非伴有快速心室率的心房顫動。不推薦地高辛用于無癥狀的左室收縮功能障礙(ＮＹＨＡ心功能Ｉ級 )的治療 ,因為治療這類患者的惟一的理由是預(yù)防心力衰竭的發(fā)展 ,然而尚無證據(jù)表明地高辛對這類患者有益。 地高辛的使用方法 :目前多采用自開始即用固定的維持量給藥方法 ,即維持量療法,0. 125～。必要時 ,如為了控制心房顫動的心室率 ,可采用較大劑量( 0 .375～0 .50ｍｇ/ｄ) ,但不宜作為竇性心律心力衰竭患者的治療劑量 ,而且在同時應(yīng)用 β 受體阻滯劑的情況下一般并不需要。 雖然有學(xué)者提倡使用地高辛血清濃度測定的方法 ,指導(dǎo)地高辛劑量的選擇 ,但是尚無證據(jù)表明所測得血清地高辛濃度可以反映地高辛的劑量是否恰當。血清地高辛濃度與治療作用間沒有聯(lián)系 ,而且尚不清楚在心力衰竭的治療中 ,大劑量地高辛是否比小劑量更有效。 洋地黃的不良反應(yīng) :地高辛的主要不良反應(yīng)包括 :①心律失常 (期前收縮、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯 ).②胃腸道癥狀(厭食、惡心和嘔吐 )。這些不良反應(yīng)常出現(xiàn)在血清地高辛濃度 2 .0ｎｇ/ｍｌ時 ,但也可見于地高辛水平較低時。奎尼丁、維拉帕米、普魯卡因酰胺、胺碘酮、雙異丙吡胺、普羅帕酮等與地高辛合用時 ,可使血清地高辛濃度增加 ,從而增加洋地黃中毒的發(fā)生率 ,此時地高辛宜減量。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者 ,盡管 β 受體阻滯劑可能對運動時心室率增加的控制更為有效。 ?地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用 ,因而不主張早期應(yīng)用。 70歲以上 ,腎功能減退者宜用 , 1日 1次或隔日 1次。 ?雖然有學(xué)者主張應(yīng)用地高辛血清濃度測定指導(dǎo)選擇地高辛的合適劑量 ,但尚無證據(jù)支持這一觀點。 ?與傳統(tǒng)觀念相反 ,地高辛安全、耐受性良好。其他藥物治療心力衰竭醛固酮拮抗劑 (1)臨床試驗結(jié)果結(jié)果總死亡率降低27% ,因心力衰竭住院率降低 36% ,任何原因引起的死亡或住院的復(fù)合終點降低 22% (Ｐ均 0 .0002)。螺內(nèi)酯耐受性良好 ,僅約 8%～9 %患者有男性乳房增生癥。至于醛固酮拮抗劑在輕、中度心力衰竭的有效性和安全性則尚有待確定。未應(yīng)用過ＡＣＥ抑制劑和能耐受ＡＣＥ抑制劑的心力衰竭患者 ,仍以ＡＣＥ抑制劑為首選。ＡＲＢ和ＡＣＥ抑制劑相同 ,亦能引起低血壓 ,高血鉀及腎功能惡化 ,應(yīng)用時仍需小心。附：ＡＲＢ在心力衰竭的應(yīng)用要點鈣拮抗劑這些作用在理論上應(yīng)可改善心臟作功和緩解心肌缺血 ,但對照的臨床試驗未能證實這些可能的有益作用。盡管所有的鈣拮抗劑都對心力衰竭可能有不良作用 ,但它們的藥理作用有所不同。這些藥理學(xué)差異在心力衰竭患者的臨床意義仍有待明確。評價較新的鈣拮抗劑的大規(guī)模臨床試驗未提供令人信服的證據(jù)顯示長期應(yīng)用這些藥物可改善心力衰竭的癥狀或提高生存率。在現(xiàn)有可提供臨床應(yīng)用的鈣拮抗劑中 ,臨床試驗僅對氨氯地平和非洛地平提供有長期應(yīng)用的安全性資料 ,有令人信服的證據(jù)表明氨氯地平對存活率無不利影響 ,但不能提高生存率。 ?由于缺乏鈣拮抗劑治療心力衰竭療效的證據(jù) ,該類藥物不宜用于心力衰竭治療。 ?考慮用藥的安全性 ,即使用于治療心絞痛或高血壓 ,在大多數(shù)的心力衰竭患者應(yīng)避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑。環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用 ②磷酸二酯酶抑制劑 ,如米力農(nóng)。然而長期口服時 ,不僅不能改善癥狀或臨床情況 ,反能增加死亡率。 由于缺乏ｃＡＭＰ依賴性正性肌力藥有效的證據(jù) ,以及考慮到藥物的毒性 ,不主張對慢性心力衰竭患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥。推薦劑量 :多巴酚丁胺 2～ 5μｇ?ｋｇ 1?ｍｉｎ 1。附：ｃＡＭＰ正性肌力藥的靜脈應(yīng)用 ?由于缺乏有效的證據(jù) ,以及考慮到此類藥物的毒性 ,不主張對慢性心力衰竭患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥。 ?對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用 3～ 5ｄ。 ?推薦劑量 :多巴酚丁胺 2～ 5μｇ?ｋｇ 1?ｍｉｎ 1。心力衰竭伴心律失常的治療要點?無癥狀性、非持續(xù)性室性和室上性心律失常不主張抗心律