【正文】 ? 核素心肌顯像 ： 放射性核素心血池顯像可較準(zhǔn)確測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)和心臟體積，對(duì)左室充盈動(dòng)力學(xué)進(jìn)行分析，但對(duì)右室準(zhǔn)確性較差，且在房顫時(shí)這些測(cè)量值均不可靠。 ? 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)臨床心衰的診斷價(jià)值有限，若沒(méi)有接受心衰治療而運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大運(yùn)動(dòng)量正?？梢耘懦乃ァＨ欢?，在排除呼吸系統(tǒng)引起的呼吸困難是有用的。 肺功能、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖。 超聲心動(dòng)圖 ? 超聲心動(dòng)圖是被推薦用于測(cè)量在休息時(shí)心功能不全的一種首選方法。 ? 盡管少見(jiàn)，高 BNP也可由腎損害引起而非心臟疾病。 ? 其它可引起抬高的疾病有：心室肥厚、瓣膜性心臟病、急性或慢性心肌缺血、高血壓和肺血栓。 ? 在沒(méi)經(jīng)過(guò)治療的病人中低于正常的 BNP濃度提示由心衰引起的癥狀的可能性不大。甲減也可在心衰病人中存在。 ? 在心衰病人中低鈉血癥和腎功能不全提示不良的預(yù)后。在糖尿病、高血壓及在心衰進(jìn)展過(guò)程中，由于心輸出量下降而引起腎功能損害的患者中，心衰和腎功能異常常同時(shí)存在。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高提示呼吸困難可能由肺部疾病、紫紺型先天性心臟病或肺動(dòng)靜脈畸形引起。在急性加重期檢查心肌生化指標(biāo)除外心肌梗死非常重要。 ? 在 AHF和收縮及舒張功能紊亂時(shí)心臟擴(kuò)大通常缺失 ? 心胸比 EF減少和左室充盈壓增高的不正常的心功能中是有用的指標(biāo)。 ? 存在臨床情況和心電圖不正常時(shí)胸片的異常才有高的預(yù)測(cè)價(jià)值。 ? 寬 QRS波（ 120ms)表示心臟電不協(xié)調(diào) ? 房顫、房撲和一些室性心律失常等可考慮為心衰的原因或參與的因素。 ? 存在缺血性心臟疾病的前壁 Q波和 LBBB有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。 心電圖 ? 如果存在正常的心電圖時(shí)診斷心衰應(yīng)慎重。 主要癥狀包括：疲勞 、 心率不齊 、 呼吸短促 、 胸痛 Ⅲ 級(jí)：休息時(shí)無(wú)癥狀 ， 輕微的體力活動(dòng)時(shí)有癥狀 。 要重視識(shí)別可轉(zhuǎn)變的加重的因素 ? 心肌缺血、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、瓣膜返流、肺栓塞、主動(dòng)脈瘤、感染、腎功能紊亂、藥物的副作用、過(guò)度的水和鈉的攝入。 ? 在 75歲以下的中，繼發(fā)于冠心病的心功能紊亂，尤其是心梗，是更通常的病因。許多心衰患者具有癥狀和 PLVEF， 而無(wú)癥狀心臟收縮功能異常的患者占有大約相同的發(fā)生率 ? 若基礎(chǔ)病因未被糾正，心衰的預(yù)后均較差，有一半診斷為心衰的病人在 4年內(nèi)死亡，嚴(yán)重心衰患者的 1年死亡率＞ 50％，許多研究已經(jīng)證實(shí)長(zhǎng)期預(yù)后不良 歐洲心衰的病因 ? 心肌功能紊亂、瓣膜異常、心包疾病、心律紊亂、急性心肌缺血、貧血、腎及甲狀腺功能紊亂、心臟抑制藥等。2022年歐洲慢性心衰診斷和治療指南 劉凱東 循證醫(yī)學(xué)建議的分類(lèi) ? 第 Ⅰ 類(lèi)：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和 /或大多數(shù)人同意所作的診斷 /治療是有益的、有幫助的且有效的； ? 第 Ⅱ 類(lèi)：對(duì)于治療的作用和 /或功效有相反的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和 /或分歧； ? Ⅱa 類(lèi)：大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù) /觀點(diǎn)認(rèn)為治療有效； ? Ⅱb 類(lèi)：循證醫(yī)學(xué)證據(jù) /觀點(diǎn)很少能證實(shí)治療有效； ? 第 Ⅲ 類(lèi)：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為治療無(wú)效且在有些情況下是有害的 ? *ESC不推薦使用第 Ⅲ 類(lèi) 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級(jí) ? A級(jí)：從大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)或其后的分析中得出的數(shù)據(jù) ? B級(jí)：從一個(gè)單獨(dú)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大的非隨機(jī)研究中得出的數(shù)據(jù) ? C級(jí)：專(zhuān)家得出的一致意見(jiàn)和 /或小的研究得出的結(jié)論；回歸性研究 流行病學(xué) ? 估計(jì)在歐洲總體人口中有癥狀心衰的發(fā)生率為 ％～ 2％。隨著年齡的增加心衰的發(fā)病率快速上升 6，心衰患者的平均年齡為 74歲，心衰發(fā)生率的上升部分是由于老齡人口比例的上升 ? ESC代表的國(guó)家有 9億多人，提示在那些國(guó)家至少有 1000萬(wàn)心衰患者。 ? 急性肺水腫和心源性休克有相似的病因，盡管急性肺水腫以高血壓危象和正常的心室收縮功能有更常的相關(guān)性。 ? 收縮期高血壓、心肌肥厚、心肌細(xì)胞丟失和纖維化是老年人更重要的心衰的病因。 心功能分級(jí) NYHA（紐約心臟病學(xué)會(huì)）分級(jí)：讓病人做運(yùn)動(dòng)，然后根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)來(lái)確定病人的心功能分級(jí) Ⅰ 級(jí)：有心臟病 ， 但通常的體力活動(dòng)無(wú)不適的感覺(jué) （ 即無(wú)疲勞或疼痛 ） Ⅱ 級(jí)：休息時(shí)無(wú)癥狀 ， 但通常的體力活動(dòng)會(huì)有癥狀 。 Ⅳ 級(jí)：最嚴(yán)重的階段 ， 任何的體力活動(dòng)都感覺(jué)到不適 ， 休息時(shí)也有癥狀 在臨床實(shí)踐中心衰的診斷的可能的方法 癥狀和體征在心衰診斷中的作用 ? 氣促、踝部腫脹和乏力是心衰的特征性癥狀和體征，但在老年、肥胖和女性患者中又難以解釋?zhuān)瑢?duì)這些癥狀的解釋必須謹(jǐn)慎，而且要對(duì)不同的情況進(jìn)行評(píng)估（如：勞力性和夜間呼吸困難） ? 外周水腫、靜脈壓升高、肝腫大是體靜脈瘀血的典型體征 .外周水腫和肝腫大的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很小，不檢測(cè)頸靜脈壓很難作出診斷，即使很重的左室收縮功能異常的心衰患者經(jīng)過(guò)良好的治療后也可以沒(méi)有外周水腫 ? 當(dāng)多種心衰的癥狀同時(shí)存在，包括心尖搏動(dòng)移位、指陷性水腫、靜脈壓升高、 P2亢進(jìn)，若同時(shí)存在第三心音，那么臨床心衰的診斷就較為肯定。正常的心電圖超過(guò) 90%可以排除左室收縮功能紊亂。 ? 左房負(fù)荷過(guò)重及左室肥厚的心電圖表現(xiàn)在收縮和舒張功能紊亂中有一樣的相關(guān)性，但預(yù)測(cè)價(jià)值不高。 胸片 ? 胸片可作為初期診斷心衰的一部分。 ? 可以發(fā)現(xiàn)肺疾病參與的或?qū)е碌暮粑щy。 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 推薦以下的實(shí)驗(yàn)室檢查作為 CHF患者常規(guī)診斷評(píng)價(jià)的一部分：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電介質(zhì)、血糖、肌酐、肝酶檢查和尿液分析，其它需考慮的檢查包括 CRP、 TSH、 尿酸等。 ? 貧血可使心衰加重，增加發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)性。 ? 血肌酐升高可由原發(fā)腎臟疾病引起，可導(dǎo)致液體超負(fù)荷心衰的所有特征。應(yīng)用利尿劑和／或 ACEI同時(shí)合用保鉀利尿劑是肌酐升高的另一個(gè)原因。 ? 甲亢導(dǎo)至的心衰通常跟快速的房顫率有關(guān)。 腦鈉肽 ? 腦鈉肽的血清濃度（特別是和 NTproBNPBNP n端 前體降解產(chǎn)物 ）在診斷心衰時(shí)是有幫助的。 ? 陰性預(yù)測(cè)率為 97% ? 最近美國(guó)的一個(gè)大型研究證實(shí) BNP有助于急診室對(duì)急性心源性和肺源性氣促的鑒別診斷， BNP對(duì)心衰的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性等同或好于其它臨床檢查手段，包括胸部 X線檢查。 ? 在考慮將 BNP和 NTproBNP作為輔助診斷手段時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)：其濃度正常不能完全排除心臟疾病，但未經(jīng)治療的患者若濃度正?；虻陀谡?，那么心衰不可能是引起癥狀的原因。 ? 重要的是要認(rèn)識(shí)到女性和年齡的增加也可以使其抬高 ? 可強(qiáng)烈預(yù)測(cè)死亡和未來(lái)大量的心臟事件的發(fā)生 ? 在當(dāng)今的臨床實(shí)踐中， BNP和 NTproBNP作為排除性檢查來(lái)除外嚴(yán)重的心臟疾病，尤其在初步篩查中，效價(jià)比提示若結(jié)果正常，可不必行如超聲心動(dòng)圖及其它更昂貴的心臟檢查。 ? 更重要的是可通過(guò)測(cè)量 LVEF來(lái)區(qū)分心臟收縮功能不全和有儲(chǔ)備的收縮功能。 ? 肺功能的測(cè)量在診斷心衰的價(jià)值是小的。肺量測(cè)定法能有用的評(píng)價(jià)阻塞性氣道疾病，而阻塞性氣道疾病在心衰患者中又較為常見(jiàn)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在CHF的主要用途是進(jìn)行功能和治療的評(píng)估及預(yù)后分級(jí)。 ? 心臟磁共振顯像 ： 心臟磁共振顯像（ CMR） 是一種功能多、準(zhǔn)確度高、可重復(fù)的顯像技術(shù)，可用于評(píng)估左、右心室體積、總體功能、局部室壁運(yùn)動(dòng)、心肌厚度、心肌重量和心臟瓣膜，尤其適用于檢測(cè)先天性缺陷、腫物和腫瘤、瓣膜和心包病變。 ? 可通過(guò)三種診