【正文】 全，急性損傷如心肌缺血或梗死，主動脈瓣或二尖瓣功能不全，心律不齊或左室壁瘤。全肺可聽到小水泡音。左心后向衰竭與不同程度的左室功能不全有關?？梢酝ㄟ^血管擴張劑、體液置換以達到理想的前負荷，短期應用正性肌力藥和（有時）主動脈內球囊反搏。 心血管系統(tǒng)的查體可以是診斷的主要依據(jù)，如：頸靜脈擴 張、奇脈（心包填塞時）、心肌收縮功能不全導致的心音低鈍，或顯示瓣膜病變的人造瓣膜音消失或雜音。 各種病因都可引起此綜合征。 （ 左心衰和右心衰 ） 。 HⅠ Ⅳ代表血流動力學變化的程度，同時在坐標軸上注明相關心臟指數(shù)和肺毛細血管壓的特點。 組織 低灌注 ↑ HⅠ HⅡ 正常灌注 3ˉ CⅠ CⅡ ↓ 正常 利尿劑 ↑ 血管擴張劑： NTG,硝普鈉 輕度低灌注 ↓ ↑ 2ˉ HⅢ HⅣ ｜ CⅢ CⅣ 嚴重 給予液體 正常血壓：血管擴張劑 低灌注 血壓降低：正性肌力藥或升壓藥 ｜ 1ˉ ↓ ∣ ∣ ∣ ∣ ∣ ∣ ∣ ∣ ∣ 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Forrester et al. 18 AmJCardiol1977。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權歸原作者 所有 ) 第 5 頁 共 35 頁 恰當?shù)拈L期治療，并且，如有可能，在病因學基礎上糾正解剖學異常，可以預防急性心衰發(fā)生并可以改善長期預后。心力衰竭可以同時合并其它器官疾病。心功能不全包括收縮性或舒張性心功能不全（主要由缺血和感染引起），急性瓣膜功能不全、心包填塞、心律失?；蚯?/后負荷失常。 急性心衰是一種臨床綜合征，伴有心輸出量減少、組織低灌注、肺 毛細血管楔壓（ PCWP)增加和組織充血。病人可分為Ⅰ級（ A 組）（皮膚干、溫暖），Ⅱ級（ B 組）（皮膚濕、溫暖），Ⅲ級（ L組）（皮膚干冷）和Ⅳ級（ C組）（皮膚濕冷）。 .“臨床嚴重性”分級。最開始的指南 根據(jù)臨床和血流動力學特點制定治療方案。急性心衰 Forrester 分級同樣用于急性心梗病人，根據(jù)臨床特點和血流動力學特征分為 4 級（圖 1）。 *低心輸出量綜合征是一種主觀感覺，臨床表現(xiàn)可與上述分類重迭。癥狀包括低血壓（ SBP≤ 90mmHg），外周血管收縮的證據(jù)如少尿、發(fā)紺和出汗。肺充血，中下肺野可聞及濕啰音； Ⅲ級：嚴重的心力衰竭。沒有心功能失代償?shù)陌Y狀； Ⅱ級：心力衰竭。 Killip 分級是在治療急性心梗時臨床用來評估心肌梗死的嚴重性。它更適用于慢性心力衰竭失代償。這些分級已通過急性心梗后發(fā)生的急性心衰證實，并應用于新發(fā)的急性心力衰竭。 在心臟監(jiān)護病房和重癥監(jiān)護病房聯(lián)合使用急性心衰的不同分類。 （ ⅴ )高心輸出量衰竭的特征是高心輸出量，通常心率較快（由心率失常、甲亢、貧血、Paget 病、醫(yī)源性或其它機制引起）、四肢溫暖、肺充血，有時在感染性休克中伴有低血壓。對于血流動力學指標并無明確的定義 [在研究中（表 2）血流動力學指標可以解釋患病率和最終結果的不同 ]，但是心源性休克的特征通常是 血壓降低（收縮壓 90mmHg 或平均動脈壓下降30mmHg)和 /或少尿（ ），脈搏 60bpm,有或沒有器官充血的證據(jù)。 （ ⅲ） 肺水腫（通過胸片證實）伴有嚴重的呼吸困難，并有滿肺的爆裂音和端坐呼吸，治療前呼吸室內空氣血氧飽和度小于 90%。 急性心力衰竭病人可以有不同的臨床表現(xiàn)（表 2）： （ ?。?心力衰竭急性失代償（新發(fā)或慢性心力衰 竭失代償）具有急性心力衰竭的癥狀和體征，但較輕微，并不符合心源性休克、肺水腫或高血壓危象的標準。急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。它可以與先前存在的心臟疾病同時發(fā)生或不伴有基礎心臟疾病。在 60 天內再次住院病人的死亡危險程度從 30%到 60%不等，主要取決于人口研究。同樣，已有報道急性肺水腫院內死亡率達 12%， 1 年死 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權歸原作者 所有 ) 第 3 頁 共 35 頁 亡率達 40%。 急性心衰病人預后相當不好。 表 1 引起和加速急性心衰的因素 （ 1） 先前存在的慢性心力衰竭失代償 （如心肌?。? （ 2） 急性冠脈綜合征 （ a） 心肌梗死 /大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛和缺血性功能不全 （ b） 急性心肌梗死的血流動力學合并癥 （ c） 右室梗死 （ 3） 高血壓危象 （ 4） 急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動過速） （ 5） 瓣膜反流（心內膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重） （ 6） 重度主動脈瓣狹窄 （ 7） 重癥急性心肌炎 （ 8） 心包填賽 （ 9） 主動脈夾層 （ 10） 產(chǎn)后心肌病 （ 11） 非心血管因素 （ a） 對治療缺少依從性 （ b） 容量負荷過重 （ c） 感染，特別是肺炎或敗血癥 （ d） 嚴重的肺部感染 （ e） 大手術后 （ f） 腎功能減退 （ g） 哮喘 （ h） 藥物濫用 （ i） 酒精濫用 （ j） 嗜鉻細胞瘤 （ 12） 高心輸出量綜合征 （ a） 敗血癥 （ b） 甲狀腺危象 （ c） 貧血 （ d） 動 靜脈分流綜合征 在歐洲國家心衰治療花費占醫(yī)療保健花費的 12%，其中約 75%用于住院病人治療。在年輕的被調查者中，急性心衰多是由于擴張型心肌病、心律失常、先天性心臟病、瓣膜性心臟病或心肌炎引起。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權歸原作者 所有 ) 第 2 頁 共 35 頁 2. 流行病學、病因學和臨床背景 在許多國家由于人群年齡的多層次性、急性心肌梗死（ AMI）存活率的提高，使得當前慢性心力衰竭（ CHF）病人的數(shù)量快速增長，同時使由于失代償性心力衰竭的住院數(shù)增加。綜合慢性心衰的診斷和治療，此指南包括心衰的診斷和治療的建議。特別委員會包括歐洲心臟病協(xié)會心衰協(xié)會的代表及重癥監(jiān)護治療歐洲協(xié)會（ ESICM）的成員。 *ESC 不推薦使用第 Ⅲ 類 證據(jù)的分級： A級：從大量隨機臨床試驗或其后的分析 中得出的數(shù)據(jù) B 級：從一個單獨的隨機臨床試驗或大的非隨機研究中得出的數(shù)據(jù) C 級：專家得出的一致意見和 /或小的研究得出的結論；回歸性研究 1. 簡介 指南的目的是描述成人急性心力衰竭（ AHF）的診斷和治療的合理性。委員會已有責任為這些指南和文件進行擔保。此寫作小組所選擇的專家被告知提供所有存在或可能有爭議的論著。已嘗試確定指南是否促進臨床實踐及醫(yī)療資源的聯(lián)合使用。因此重要的是，指南應用易理解的形式表達。這是 ESC 及其它組織系統(tǒng)地制定指南的一個原因。 這些年歐洲心臟病協(xié)會（ ESC）、其它不同組織及其它相關團體已經(jīng)制定了大量的指南和文件。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權歸原作者 所有 ) 第 1 頁 共 35 頁 急性心衰診斷和治療指南實施概要 序言 制定指南的目的是在一個特定的領域展現(xiàn)相關的證據(jù)，從而幫助臨床醫(yī)生衡量一種特殊的診斷和治療過程的益處和危險性。這些指南應該對日常臨床診斷有所幫助。這些指南和文件將威脅到指南的權威性和有效性，只有經(jīng)未受質疑的制定程序制定出的指南才能保證它的權威性和有效性。 盡管已經(jīng)制定出版高質量指南的標準，但近期對 1985 至 1998年同等評論雜志出版的指南的研究發(fā)現(xiàn)，大部分指南并不符合方法學研究。其次，亦應很好地指導指南的推行計劃。 歐洲心臟病協(xié)會應用指南委員會（ CPG）指導和協(xié)調由特殊委員會、專家討論小組制定的新指南的準備工作。此種開誠布公的形式存在于歐洲心臟協(xié)會及 ESC 總部的文件中。 特別委員會已將建議的程序和 /或治療的作用或功效及證據(jù)的級別進行分類，如下表： 建議的分類： 第 Ⅰ 類：循證醫(yī)學證據(jù)和 /或大多數(shù)人同意所作的診斷 /治療是有益的、有幫助的且有效的； 第 Ⅱ 類：對于治療的作用和 /或功效有相反的循證醫(yī)學證據(jù)和 /或分歧； Ⅱ a 類：大量循證醫(yī)學證據(jù) /觀點認為治療有效； Ⅱ b類：循證醫(yī)學證據(jù) /觀點很少能證實治療有效； 第 Ⅲ 類：循證醫(yī)學證據(jù)或大多數(shù)觀點認為治療無效且在有些情況下是有害的。 歐洲心臟病協(xié)會應用指南委員會（ CPG）提名特別委員會制定急性心衰指南。特別委員會的建議在一個審查委員會中審閱并由 CPG和 ESICM改進。 此建議亦作為文件的未刪節(jié)版、指南的簡化版和 ESC 的教育用 CD 出版。6070%的急性心衰病人特別是老年人有冠心病。急性心衰的病因及并發(fā)癥參見表 1。在心臟病學中，進展性心衰及相關的急性失代償已成為花費最多的綜合征。急性心肌梗死（ AMI）合并嚴重的心力衰竭的病人死亡率相當高， 12 個月死亡率達到 30%。 急性心衰住院病人中約有 45%在 12 個月內還要再次住院（約有 15%要兩次以上住院）。 Ⅰ . 急性心衰的定義、診斷步驟、儀器檢查及監(jiān)測 3. 急性心衰的定義及臨床分類 . 定義 急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。心功能不全包括收縮功能不全和舒張功能不全，心臟節(jié)律異常，或前、后負荷失常。 急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起?。ㄏ惹安恢行墓δ懿蝗牟∪诵掳l(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。 （ ⅱ ）高血壓性急性心力衰竭：具有心力衰竭的癥狀和體征并伴有高血壓和相關的左室功能不全，胸片示急性肺水腫。 （ ⅳ） 心源性休克：心源性休克是糾正前負荷后由心衰引起的組織低灌注。低心輸出量綜合征可以發(fā)展為心源性休克。 （ ⅵ )右心衰竭的特征是低心輸出量綜合征，并伴有頸靜脈壓增加、肝大和低血壓。根據(jù)臨床表現(xiàn)和胸片改變進行 Killip 分級，根據(jù)臨床表現(xiàn)和血流動力學特點進行 Forrester 分級。第三個“臨床嚴重性”分級已在心肌病研究中得到證實，并根據(jù)臨床表現(xiàn)測定。 分級。 Ⅰ級：無心力衰竭。診斷標準包括啰音、奔馬律和肺靜脈高壓。明顯的肺水腫，滿肺 濕啰音； Ⅳ級：心源性休克。 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權歸原作者 所有 ) 第 4 頁 共 35 頁 表 2 常見臨床和血流動力學特征 臨床表現(xiàn) 心率 SBP mmHg CI L/min/㎡ PCWP mmHg Killip/Forrester分級 多尿 低灌注 終末器官低灌注 Ⅰ 充血性心力衰竭急性失代償 +/ 低于正常/高 低于正常 /高 輕微升高 KⅡ /FⅡ + +/ Ⅱ 伴有高血壓病 /高血壓危象的急性心衰 通常正常 高 +/ 18 KⅡ Ⅳ /FⅡ Ⅲ +/ +，并有 CNS癥狀 Ⅲ 伴有肺水腫的急性心衰 + 低于正常 低 升高 KⅢ /FⅡ +/ Ⅳ a 心源性休克 /低心輸出量綜合征 + 低于正常 低， 16 KⅢ Ⅳ /FⅠ Ⅲ 少 + + Ⅳ b 嚴重的心源性休克 90 90 1