【正文】 環(huán)磷酸腺苷 (cAMP),對(duì) cGMP水解作用強(qiáng) 。而且，米力農(nóng)對(duì)體循環(huán)和肺循環(huán)血管均有擴(kuò)張效應(yīng)。多巴酚丁胺需要 β 受體以發(fā)揮其正性肌力作用，而米力農(nóng)不需要。 ? 正性肌力藥物對(duì)于血壓相對(duì)較低以及對(duì)血管擴(kuò)張劑和利尿劑治療不耐受或無(wú)效的患者最有價(jià)值。26:384416 2022年中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南 : ACEI ? 受體阻滯劑 ARB Aldo : 利尿劑 地高辛 兒茶酚胺類 磷酸二酯酶抑制劑 硝酸酯類 硝普鈉 二氫吡啶類鈣拮抗劑 2022年 ESC心衰指南推薦的正性肌力藥物劑量 ? 正性肌力藥物 ? 當(dāng)患者主要表現(xiàn)為低心排綜合征或同時(shí)存在充血和低心排量時(shí)，可考慮使用靜脈正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺和米力農(nóng)）。108:492497 Effects of inotropic therapy on intracellular calcium handling in cardiac myocytes 2022 ACC/AHA、 ESC 慢性心力衰竭指南 正性肌力藥物反復(fù)或長(zhǎng)期口服治療心力衰竭可 增加死亡率，不推薦在慢性心衰中應(yīng)用 Class Ⅲ Level A （ PROMICE TEST Ⅲ 、 Ⅳ 級(jí)重度心衰 ） 2022 ESC 急性心衰指南 急性失代償心衰，其癥狀、臨床過(guò)程、預(yù)后與血流動(dòng)力學(xué)障礙密切相關(guān)，糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙是針對(duì)治療的目標(biāo)， 正性肌力藥物是挽救生命的有用藥物 對(duì)最初治療無(wú)反應(yīng)的病人，應(yīng)根據(jù)其臨床和血流動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行進(jìn)一步的特殊治療。正性肌力藥物在心衰治療策略中的臨床應(yīng)用及地位 隨年齡增加心力衰竭的患病率和發(fā)生率 0 2 4 6 8 10 心力衰竭的患病率(%) (a) 4049 5059 6069 7079 8089 年齡 (歲 ) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 新發(fā)心力衰竭的發(fā)生率(%) 年齡 (歲 ) 4554 5564 6574 7584 8594 男人 女人 (b) ◆ AHF一般是指發(fā)作時(shí)間急而與病情嚴(yán)重程度無(wú)關(guān) ◆ AHF應(yīng)當(dāng)區(qū)別于嚴(yán)重心力衰竭以及失代償心力衰竭 ◆ 80%心力衰竭住院屬于慢性心力衰竭失代償狀態(tài) 最新心力衰竭分類 新發(fā)心力衰竭 ： 第一次發(fā)生 起病可急可緩 短暫心力衰竭： 反復(fù)發(fā)作或間斷發(fā)作 慢性心力衰竭： 持續(xù)存在 可以穩(wěn)定、惡化或失代償 2022年 ESC建議使用新的心力衰竭分類 哪些因素提示心力衰竭預(yù)后不良？ 伴隨疾病： 老年、冠心病、猝死復(fù)蘇后、依從性差、腎功能不全、糖尿病、貧血、 COPD、抑郁 體征： 低血壓、 NYHA IIIIV級(jí)、曾因心力衰竭住院、心動(dòng)過(guò)速、肺部羅音、主動(dòng)脈狹窄、體重指數(shù)過(guò)低、睡眠呼吸障礙 電生理： 心動(dòng)過(guò)速、有 Q波、寬 QRS、左室肥厚、復(fù)雜室性心律失常、心率變異小、房顫、 T波改變 化驗(yàn)： BNP/NTproBNP升高、低鈉血癥、肌鈣蛋白升高、神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活、肌酐 /BUN升高、膽紅素升高、貧血、尿酸升高 影像學(xué)檢查： LVEF降低、左室容量增加、心排指數(shù)降低、左室灌注壓升高、肺動(dòng)脈高壓、右室功能受損 2022年 ESC心力衰竭指南 急性心力衰竭的治療目標(biāo) 即刻處理（ ED/ICU/CCU) 改善癥狀 恢復(fù)氧合 改善器官灌注和血流動(dòng)力學(xué) 縮短監(jiān)護(hù)室時(shí)間 短期處理（住院） 穩(wěn)定病情，優(yōu)化治療方案 開始改善預(yù)后的藥物治療 考慮器械治療 縮短住院時(shí)間 長(zhǎng)期治療以及出院前治療 制定隨訪計(jì)劃 患者教育并開始調(diào)整生活方式 二級(jí)預(yù)防 預(yù)防短期內(nèi)再次住院 改善生活質(zhì)量并延長(zhǎng)壽命 2022 ESC Guidelines (EHJ) 急性心力衰竭的治療流程 即刻對(duì)癥治療 患者焦慮或疼痛 肺水腫 動(dòng)脈氧飽和度 95% 正常心率和心律 鎮(zhèn)靜、止痛 利尿劑 /血管擴(kuò)張劑藥物 增加 FiO2 考慮 CPAP、 NIPPV 機(jī)械通氣 起搏 抗心律失常 電復(fù)律 是 是 是 否 2022 ESC Guidelines (EHJ) 反應(yīng)良好 病情穩(wěn)定，開始利尿劑、 ACEi/ARB， B阻滯劑 擴(kuò)容改善前負(fù)荷 正性肌力藥（多巴胺） 血管擴(kuò)張劑 正性肌力藥物 （多巴胺、米力農(nóng)、 左西孟旦） 血管擴(kuò)張劑（硝酸酯 、硝普鈉、腦鈉素） 左西孟旦 SBP90mmHg SBP90100mmHg SBP100mmHg 反應(yīng)不好 正性肌力藥物 血管加壓素 機(jī)械支持 考慮肺動(dòng)脈導(dǎo)管 (PAC) 吸氧／ NIV呼吸機(jī) 袢利尿劑 /擴(kuò)血管 臨床評(píng)估 根據(jù)收縮壓決定急性心力衰治療策略 2022ACC/AHA心力衰竭指南 正性肌力藥物的種類 一、洋地黃毒甙類 ACC/AHA2022年指南建議級(jí)別 I類 IIA類 二、非洋地黃 毒甙 類 ? 腎上腺素 .去甲 腎上腺素 .異丙 腎上腺素 . 多巴酚丁胺（多巴胺） ? 磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng) 氨力農(nóng) ? 鈣增敏劑 Levosimendan Copyright 169。2022 American Heart Association Stevenson, L. W. Circulation 2022。這包括在嚴(yán)重的心衰失代償時(shí)使用 正性肌力藥 或鈣增敏劑，或心源性休克時(shí)使用 正性肌力藥 Class Ⅱa Level C （流程圖） 2022歐洲心臟學(xué)會(huì)急性心衰指南 一定大劑量給藥 滴注頻率 多巴酚丁胺 否 220μg/kg/min （ β+ ） 多巴胺 否 3μg/kg/min: 腎臟作用（ δ+ ） 35μg/kg/min ：正性肌力作用（ β+ ） 〉 5μg/kg/min ：（ β+ ），血管升壓劑 米力農(nóng) 2575μg/kg/min ， 1020min Enoximone Levosimendan 12μg/kg/mina 10min ，最低為 最高為 2μg/kg/min 去甲腎上腺素 否 腎上腺素 蘇醒時(shí)可靜注 1mg,35min