【正文】 其莢膜（印度墨水染色） 真菌的致病性及感染特點(diǎn)主要表現(xiàn)為： 淺表真菌感染 真菌機(jī)會(huì)性感染 深部真菌感染 真菌毒素的致病作用 真菌超敏反應(yīng) ?淺表真菌：引起表面 角化組織 如皮膚、毛發(fā)、指（趾）甲感染的真菌。 （ 5）發(fā)酵葡萄糖麥芽糖產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，不發(fā)酵乳糖。 （ 3） 玉米粉培養(yǎng)基：產(chǎn)生 厚膜孢子 。 （三）生物學(xué)檢查 （ 1）直接鏡檢：卵園形細(xì)胞，芽生孢子和假菌絲。 （ 2）內(nèi)臟感染 ：肺炎、支氣管炎、食管炎 腸炎、膀胱炎和腎盂腎炎等。 （ 2）菌落特征：類酵母型 （圖示） （ 3）玉米 粉培養(yǎng)基： 厚膜孢子 （圖示） （ 4）血清： 37℃1 3小時(shí)形成芽管 （圖示） 注： 假菌絲和厚膜孢子 有助于鑒定。 ： 出芽繁殖 。 （四）防治原則 第三 條件致病性真菌 一、假絲酵母菌： 假絲酵母菌屬 ： 以 白假絲酵母菌 為最多見。 :酵母型菌落 (二 )致病性： ：腦膜炎、腦炎。 主要致病性真菌 淺部感染真菌 一、表面感染真菌 :秕糠馬拉癬菌 (Malassezia furfur) 汗斑 二、皮膚癬真菌 : 毛癬菌 (Trichophyton) 表皮癬菌 (Epidermophyton) 小孢子癬菌 (Microsporum) 表 221 癬菌的種類及侵犯部位 屬名 侵犯部位 皮膚 指甲 毛皮 毛癬菌屬 （ Trichophyfon） 表皮癬菌屬 （ Epidermophyfon 小孢子癬菌屬 Microsporum） + + + + + + + 深部感染真菌 一、新生隱球菌 （一）生物學(xué)特性 ：球形， 有肥厚的莢膜 （圖示）。 2．類酵母型落： 如白色念珠菌 （圖 示） 3．絲狀菌落：為多細(xì)胞真菌的菌落 （圖示） ? 對(duì)干燥、日光、紫外線及一般消毒劑抵抗力強(qiáng) ? 對(duì)熱敏感， 60℃1 小時(shí)菌絲、孢子均被殺死 ? 對(duì) 2%石碳酸、 %升汞、 %碘酊或 10%甲醛敏感 ? 對(duì)細(xì)菌抗生素不敏感 ? 對(duì)二性霉素 B、制霉菌素、咪康唑 、 酮康唑 、 氟康唑和伊曲康唑敏感 三、抵抗力 第二節(jié) 致病性與免疫性 （一）致病性 1. 致病性真菌性感染 （二）免疫性 1．天然免疫 (非特異性免疫 ) 2．獲得性免疫（特異性免疫） ：抗真菌免疫主要是細(xì)胞免疫， 體液免疫對(duì)部分真菌感染有一定保護(hù)作用，抗體抗真菌的作用是： （ 1）調(diào)理作用，阻止真菌轉(zhuǎn)為菌絲相以提高吞噬細(xì)胞的吞噬率。 。侵襲性真菌 感染及治療 是一種不含葉綠素、無根、莖、葉的分化的 真核細(xì)胞型 微生物。 真菌（ Fungus） 真菌 細(xì)菌 細(xì)胞 真核細(xì)胞 原核細(xì)胞 細(xì)胞核 有 ， 還有核仁 、 核膜 擬核 ， 無核仁 、核膜 細(xì)胞器 有 只有核糖體 細(xì)胞壁 無肽聚糖 ， 由多糖 （ 75%）與蛋白質(zhì) （ 25%） 有肽聚糖 對(duì)青霉素或頭孢菌素敏感 不敏感 敏感 細(xì)胞膜 含固醇 不含固醇 大小 ， 復(fù)雜程度 比細(xì)菌大幾倍至幾十倍 ， 結(jié)構(gòu)復(fù)雜 小 ， 簡(jiǎn)單 真菌的生物學(xué)性狀 單細(xì)胞真菌： 圓形或卵圓形 酵母菌 (yeast) 多細(xì)胞真菌： 菌絲和孢子 絲狀菌 交織成團(tuán) 或霉菌 (mold) 二相性 hypha spore 一、形態(tài)與結(jié)構(gòu) 二相性 (dimorphic) 多細(xì)胞真菌 形態(tài) spore hypha hypha 有隔菌絲 多數(shù)致病性真菌 無隔菌絲 營(yíng)養(yǎng)菌絲 氣生菌絲 生殖菌絲 在環(huán)境適宜情況下由孢子長(zhǎng)出芽管，逐漸延長(zhǎng)呈絲狀，稱菌絲 菌絲形態(tài)有助于鑒別 !! 表 211 真菌孢子與細(xì)菌芽胞的區(qū)別 區(qū)別要點(diǎn) 真菌孢子 細(xì)菌芽胞 大小 大 小 產(chǎn)生數(shù)目 一條菌絲可產(chǎn)生多個(gè) 一個(gè)細(xì)菌只產(chǎn)生一個(gè) 形成部位 可在細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外 只在細(xì)胞內(nèi) 對(duì)熱抵抗力 不強(qiáng)， 69～ 70℃ 短時(shí)死亡 強(qiáng)大， ℃15 ～30min 細(xì)胞核 真核 原核 作用 是最重要的繁殖方式 非繁殖方式 二、培養(yǎng)特性 ： 沙保氏培養(yǎng)基 (Sabouraud‘s smedium 含 4%葡萄糖 ， %蛋白胨） 2. ～ ： 22～ 28℃ ，深部真菌： 37℃ 。 ： 單細(xì)胞 出芽 多細(xì)胞 孢子 ： 1．酵母型菌落：為單細(xì)胞真菌的菌落 ， 如新型隱球菌 （圖示） 。 （ 2）抑制真菌粘附宿主細(xì)胞。 ： 25及 37℃ 皆能生長(zhǎng)，非病原性隱球菌在 37℃ 不能繁殖。 （圖示） （三）微生物學(xué)檢查：腦脊液中查圓形厚壁并圍以厚莢膜的酵母樣細(xì)胞。 （一）生物學(xué)性狀 ：圓形或卵圓形，革蘭染色陽性 （圖示） 。 （ 1）培養(yǎng)基：普通、血瓊脂或 沙保氏瓊脂 。 （二）病性與免疫性 （ 1）皮膚粘膜感染 ：鵝口瘡 （圖示） 、口角糜爛、外陰與陰道炎。 （ 3）中樞神經(jīng)感染 ：腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫等。 （ 2）沙保氏基：類酵母型菌落。 （ 4）血清： 37℃1 3小時(shí)形成 芽管 。 （ 6）靜脈接種家兔或小白鼠致死，在腎皮質(zhì)上許多小膿瘍。 ?一般不侵入皮下組織或內(nèi)臟，偶在免疫缺陷的患者可引起深部感染。 機(jī)會(huì)性真菌感染： 主要由寄生于宿主體內(nèi)的正常微生物群引起，如白假絲酵母菌。 深部真菌： 侵襲深部組織、內(nèi)臟以及全身的真菌。 組織胞漿菌和球孢子菌 真性致病菌 +內(nèi)源性 ：致病性較弱，屬條件致病性感染。 ICU侵襲性真菌感染發(fā)病率 ICU患者 IFI的發(fā)病率不斷增加，約占醫(yī)院獲得性感染的 8～ 15% ?器官移植患者真菌感染發(fā)病率為 20%～ 40% ?艾滋病患者真菌感染的可能性高達(dá) 90% ICU侵襲性真菌感染病原菌 引起 IFI的病原體可分為兩類： ? 真性致病菌僅由少數(shù)致病菌組成，主要包括組織胞漿菌和球孢子菌，可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病 ? 條件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受損的宿主。 ICU侵襲性真菌感染病原菌 侵襲性曲霉感染的發(fā)生率也在逐漸上升 ,占所有 IFI的 %～ 12%，曲霉屬中最常見的是煙曲霉、黃曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉較少見； 另外賽多孢霉屬、鐮孢霉屬、接合菌中的根霉屬和毛霉屬的感染率也有所增加。 ICU侵襲性真菌感染病原菌 致病性曲霉菌 曲霉為條件致病菌，致病性曲霉的種群主要包括煙曲霉、黃曲霉和土曲霉等。 ICU侵襲性真菌感染病原菌 雙相真菌 ? 主要包括申克孢子絲菌、馬內(nèi)菲青霉、莢膜組織胞漿菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌； ? 除孢子絲菌病多為皮膚外傷后感染外，其它真菌主要由呼吸道感染； ? 絕大多數(shù)感染者無癥狀，為自限性疾病，少數(shù)患者可發(fā)展為嚴(yán)重的系統(tǒng)性損害。 ?毛霉目致病菌包括毛霉、根霉、根毛霉和犁頭霉。大多數(shù)患者通過吸入空氣中毛霉孢子而感染，其次是食入或外傷致病，肺和鼻竇最常受累。 ICU侵襲性真菌感染病原菌 卡氏肺孢子菌菌 ? 卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，稱為卡氏肺孢子蟲肺炎（ PCP） ,主要見于艾滋病和免疫功能受損患者 。 ? ICU侵襲性曲霉感染病死率更高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。 ICU侵襲性真菌感染的診斷 ? 重癥患者 IFI的診斷分 3個(gè)級(jí)別，即確診、臨床診斷、擬診； ? IFI的診斷一般由危險(xiǎn)（宿主）因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)四部分組成； ? 組織病理學(xué)仍是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。或除泌尿系、呼吸道、副鼻竇外正常無菌的封閉體腔 /器官中發(fā)現(xiàn)真菌感染的微生物學(xué)證據(jù) (鏡檢 /培養(yǎng)或特殊染色 )。 確診侵襲性真菌感染 ?導(dǎo)管相關(guān)性真菌血癥（導(dǎo)管尖） 對(duì)于深靜脈留置的導(dǎo)管行體外培養(yǎng)，當(dāng)導(dǎo)管尖（長(zhǎng)度 5cm）半定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)15CFU,或定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù) 102CFU，且與外周血培養(yǎng)為同一致病菌，并除外其它部位的感染可確診 ICU侵襲性真菌感染診斷 ? 臨床診斷 IFI 至少符合 1項(xiàng)危險(xiǎn) (宿主 )因素，具有可能感染部位的 1項(xiàng)主要或 2項(xiàng)次要臨床特征，并同時(shí)具備至少 1項(xiàng)微生物學(xué)檢查的陽性結(jié)果。 侵襲性真菌感染參照標(biāo)準(zhǔn) ? 危險(xiǎn)（宿主）因素： 無免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病的患者， 存在免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病的患者 ? 臨床特征： （ 1）主要特征 （ 2）次要特征 ? 微生物學(xué)檢查： 危險(xiǎn)（宿主）因素： 無免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病的患者，經(jīng)抗生素治療 7296小時(shí)仍有發(fā)熱等感染征象，并滿足下列條件之一者 ① 患者因素： a、老年 (大于 65歲 )、營(yíng)養(yǎng)不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、 COPD等肺部疾病、腎功能不全、嚴(yán)重?zé)齻?/創(chuàng)傷伴皮膚缺損、腸功能減退或腸麻痹等基礎(chǔ)情況 。持續(xù)定植指每周至少有 2次在非連續(xù)部位的培養(yǎng)顯示陽性；多部位定植指同時(shí)在 ≥ 2個(gè)部位分離出真菌，即使菌株不同。 b、藥物治療： 長(zhǎng)時(shí)間使用 3種或 3種以上抗菌藥物 (尤其是廣譜抗生素 )、多成分輸血、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、任何劑量的激素治療等。 危險(xiǎn)（宿主）因素 ② 高危的實(shí)體器官移植受者 ,如 ： a、肝移植伴有下列危險(xiǎn)因素： 再次移植、術(shù)中大量輸血、移植后早期（ 3 天內(nèi)）出現(xiàn)真菌定植、較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、腎功能不全、移植后繼發(fā)細(xì)菌感染等。 c、腎移植伴有下列危險(xiǎn)因素 : 年齡＞ 40 歲、糖尿病、 CMV 感染、移植后伴細(xì)菌感染、術(shù)后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少癥等。 危險(xiǎn)（宿主）因素 ③ 滿足上述在無免疫功能抑制的基礎(chǔ)疾病患者中所列的任一條危險(xiǎn)因素。 宿主因素 ?真菌感染的病理變化大體符合一般炎癥的改變。 ?感染在肺實(shí)質(zhì)時(shí)影響氣體交換。 病理及病理生理改變 臨床真菌病原體感染的變遷特點(diǎn) ?曲霉感染的比例逐年上升， 肺曲霉病 (％ ) ?仍以念珠菌感染為主， 肺念珠菌病 (％ )，其主要致病原以白念 (％ )與熱帶 (12％ )為主。 48:503–35. 三、 IFD 診斷 要點(diǎn) IFD 診斷模式 ?三種核心因素 ?宿主危險(xiǎn)因素 ?臨床特征 ?微生物學(xué)及病理組織學(xué)檢查結(jié)果 ?分級(jí)診斷 ?Proven 確診 ?Probable臨床診斷 ?Possible擬診 病因 誘因 功能、代謝、形態(tài)變化 癥狀、體征 IPFI的診斷 診斷的核心因素之一： 發(fā)病危險(xiǎn)因素 最常見的危險(xiǎn)因素有： ?使用廣譜抗生素 1* ?使用中心靜脈導(dǎo)管 2* ?念珠菌定植 4* ?外周靜脈高營(yíng)養(yǎng) 2 ?ICU患者接受腎臟替代