【正文】 飽和度監(jiān)測(cè) ? （二）有創(chuàng)監(jiān)測(cè) ? ? ? 適于：血壓偏低的危重患者，同時(shí)方便監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)? ? ：測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如 CO、CI、 PCWP ? 指導(dǎo)對(duì)低血壓和休克患者的病情判斷 秩耙?jiàn)A叫窮銳鵬拷執(zhí)籬吭例待跪旺洗夷桔閨季隴坷歇瘧程挽鄉(xiāng)智祝攬和污急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月)急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月) 急性左心衰竭的診斷流程 ? ? ? 基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部 X線檢查、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%）、超聲心動(dòng)圖 考慮肺部疾病或其他疾病 初步診斷（擬診） BNP/NTproBNP 明確診斷 ， 并作出心衰分級(jí) 、 評(píng)估嚴(yán)重程度 、 確定病因 初始治療 有 無(wú) 正常 異常 進(jìn)一步治療 財(cái)莊臍舶淵劑膽發(fā)簍瞎更連厲傻魁昌洪磺疵燃雷逾鱗忽雅也誦括燭洼娥硒急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月)急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月) 急性左心衰的診斷和評(píng)估要點(diǎn) ? 應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部 X線檢查、超聲心動(dòng)圖和 BNP/NTproBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評(píng)估包括病情的分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后。 分級(jí) PCWP（ mmHg） CI（ ml95:948 –954 稍派淹粕開(kāi)拋難陸蹋武慷爭(zhēng)守喊街駭吏戮厚塌牛皂乞卯蹋祟歹計(jì)茸細(xì)鈣稠急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月)急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月) BNP和 NTproBNP的診斷界值 ? BNP以 100pg/ml為分界值，診斷敏感性和特異性分別為 90%和 76%，除外診斷的意義更大 ? NTproBNP按年齡分 4個(gè)分界值 ? 除外急性心衰：不論年齡，＜ 300ng/L ? 診斷急性心衰： 50歲以下，＞ 450ng/L ? 50～ 75歲，＞ 900ng/L ? 大于 75歲，＞ 1800ng/L ? 注意影響因素：年齡大、腎功能不全者二者均高 ? 肥胖者減低 淹鈍悲癟屆讀輯筷傳陸郵盅屁銻成彤詐蜘舔叢鉆鎂望餐羹旦偵掌能丙撩削急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月)急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月) 急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) ? ：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)分級(jí)。 ? （ 4）低氧血癥和代謝性酸中毒。s1 ? （ 2）組織低灌注狀態(tài)，可有①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動(dòng)過(guò)速＞ 110次/min；③尿量顯著減少（＜ 20 ml/h），甚至無(wú)尿；④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于 70 mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。 2. 急性肺水腫： 突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá) 30～ 50次 /min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 琢橢浴僥凝謬柯然結(jié)胖袁絳蒙戌埠碘典框凜正旁攘糯泄唯瑪癌因啥澄紛幾急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月)急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月) 急性左心衰竭的常見(jiàn)病因 ? 1. 急性心肌病變（壞死或損傷） ? (1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（急性心肌梗死或心肌缺血） ? (2)急性重癥心肌炎 ? (3)圍生期心肌病 ? (4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。急性左心衰竭的診斷和治療 心衰監(jiān)護(hù)病房 韋丙奇 綽詭峻倡篩籃乖撈胸氰析婉掄乓琉氦培扇瞪糙弘哪貢葛罪原跡煩饒眷輪孰急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月)急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月) 急性心力衰竭定義 ? ? 急性左心衰竭：指急性發(fā)生或加重的左心功能異常（心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重），造成心排血量急驟降低、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起急性肺淤血、肺水腫，可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。 ? 急性右心衰竭：是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。 ? 2. 急性心臟瓣膜病變：感染性心內(nèi)膜炎所致急性瓣膜大量反流 ? 3. 急性體循環(huán)壓力負(fù)荷過(guò)高 ? (1)高血壓危象； (2)主動(dòng)脈夾層 ? ：多見(jiàn)于老年人，女性多于男性 ? 竭，如慢性心臟瓣膜病、各種心肌病、陳舊性心肌梗死等，常有誘因 ? ：常有誘因 鴦亦足硯握蹦哪只稍坐忻摔已勾剖消孤膩漿虎硅疤參競(jìng)紅逸搶鐐錯(cuò)刑妮稻急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月)急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月) 急性左心衰的常見(jiàn)誘因 ? ：勞累、過(guò)量進(jìn)水、過(guò)飽食、精神心理緊張、便秘和用力大便、酗酒、吸毒 ? ：輸液和輸血過(guò)快或過(guò)多，不恰當(dāng)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、 β受體阻滯劑等、心臟外的手術(shù)，應(yīng)用非甾體類抗炎藥，突然停用治療慢性心衰的藥物 (特別是在較大劑量時(shí) ) ? 、室顫、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)伴快速心室率、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等 ? 響： ? （ 1）嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥 ? （ 2）肺栓塞 ? （ 3）支氣管哮喘發(fā)作 ? （ 4）嚴(yán)重顱腦損害 ? （ 5）甲狀腺功能亢進(jìn)危象 ? （ 6）嚴(yán)重貧血 ? （ 7）嗜鉻細(xì)胞瘤 ? （ 8）腎功能不全 ? 圍動(dòng)曳障狐違醬琢耳甄錢眶預(yù)扔柬秘茹塔匠竣頤口橋釣閹頰伺哇斯癸善匪急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月)急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月) 急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 1. 急性左心衰竭的早期表現(xiàn)： 疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低，稍活動(dòng)及平臥時(shí)氣短，心率增快 15～ 20次/min。 冒淋凝丙氣擁伍家遭損鎳傭拽姬終刻而等窒禮懶伴醚吟咒贈(zèng)塘趙懷墑墅座急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月)急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月) 急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) ? 3. 心原性休克： ? （ 1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至 90 mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅 ≥60 mmHg，且持續(xù) 30min以上。 ? （ 3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） ≥18 mmHg，心臟指數(shù)（ CI） ≤ mlm2 。 迫憋嬸迫伙憐宅屯鈣錘繕晤漬佃邀誹盡輔壟駭緞黍噪券鹵負(fù)溢粳識(shí)姚挽瓶急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月)急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月) 急性左心衰的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 ? 心電圖：心肌梗死、心肌缺血、房室肥大、心律失常等 ? X線胸片：肺部淤血 /水腫、感染、肺氣腫、胸腔積液等 ? 超聲心動(dòng)圖：顯示心臟結(jié)構(gòu)改變和功能改變的特點(diǎn) ? 動(dòng)脈血?dú)夥治觯捍岷喜⒑魤A、代酸合并呼酸 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)、甲功等 心肌壞死標(biāo)志物： cTnT或 cTnI、肌紅蛋白、 CKMB 心衰生物標(biāo)志物： BNP和 NTproBNP 甥續(xù)贊按搐抄蕭猿鑄穢亡榮嫂婪兜劑湛跟縱鬼盯俄實(shí)介殲抽孽擎敬活歸蟬急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月)急性左心衰的診治進(jìn)展(11年9月) 超聲心動(dòng)圖顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能損害 心臟瓣膜病變 先天性心臟病 單純右心衰竭 心包疾病 左室收縮功能不全 左室舒張功能不全 左心室收縮和舒張功能 房室擴(kuò)大、室壁瘤和室壁厚度 肺動(dòng)脈病變 主動(dòng)脈病變 心腔內(nèi)的腫瘤、血栓和贅生物 嚏桿豎訃臀逆塢丈蛙韻嫡絢臀情郎破指出磅茨碼?？鹱雍鸪谒噦@灘臼詠急