【正文】 血液淤滯 靜脈壁損傷 血液成份改變 血栓的形成 —— Virchow三角 健康的靜脈壁 正常的血液成份 良好的血液循環(huán) 血流異常 ?長期臥床 ?手術(shù) 30min ?肥胖以及懷孕 ?靜脈曲張或下肢水腫 ?年齡 40 ?心臟病變 心房纖顫 ?低溫療法 血液成份改變 ?慢性支氣管肺炎 ?高脂血癥或脫水 靜脈壁損傷 ?靜脈炎 ?手術(shù)外傷 VTE高危因素 ?懷孕 兩個因素同時存在增加 DVT發(fā)生率 Stasis Blood Coagulation Changes Vascular Endothelial Damage 三個因素同時具備會顯著增加DVT的發(fā)生率 Stasis Blood Coagulation Changes Vascular Endothelial Damage PTE時血栓來源 可以來源于 下腔和上腔靜脈徑路 或 右心腔， 其中 大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢 近端深靜脈(約占 50％～ 90％ )。 Hill美國外科雜志 2654例患者使用多普勒超聲檢測出 DVT，其中 49%的 DVT發(fā)生在大腿和腘窩處 ，并且都不是由遠端 DVT延伸而來 Hill， et Origin of Lower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Journal of ， 173:485490 286條患肢 DVT的部位和分布 % 患肢數(shù) 髂靜脈 股靜脈 腘靜脈 小腿 (%) Diener， and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous :Nicolades， ， Thromboembolism in Prevention and Management Baltimore University Press， 1975 O’Meara PM， et for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review。 PTE的診斷 (一 )高危因素 有典型肺梗死三聯(lián)癥 (呼吸困難、胸痛及咯血 )的患者不足 1/3。 一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大 1cm， 即有診斷意義。 常見心電圖改變是 QRS電軸右偏、 S Q T 型、右胸前導聯(lián)及 avF導聯(lián) T波倒置、順鐘向轉(zhuǎn)位 、完全性或不完全性右束支阻滯。 ③ D二聚體 是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)激活時， D二聚體水平可顯著提高。 D聚體對 PTE診斷的敏感較高 (92%～ 100%)，但特異性差。 X線胸片對于 PTE的診斷，其敏感性，特異性均較低。 ④ 胸部 X線檢查 ⑤ 放射性核素肺通氣 /灌注掃描 是診斷 PTE的主要方法。但該檢查不能直接顯示血管內(nèi)腔，對血栓及栓塞部位診斷特異性差，存在假陽性和假陰性，診斷受限，與 CT肺動脈造影檢查相結(jié)合，可相輔相成。 3DMRA顯示外周血管較好，是具有發(fā)展前景的無創(chuàng)性檢查方法。 對于急診患者 ， UCG可用于床前篩選，但檢出率低。重癥患者不能耐受經(jīng)食管檢查。但是該項檢查的相關并發(fā)癥為 2%～ 5%，死亡率為 1%，故限制了廣泛的應用。 對于急性 PE患者，此項檢查幾乎不可能實施。 確診率為14%～ 44%，CT對于肺段水平的 PTE有更高的準確性 ⑨ CT ⑩ 螺旋 CT 在完成胸部掃描的同時可以進行下腔靜脈系造影檢查，敏感度57%～ 100%，特異性78%～ 100% CT肺動脈造影及 CT靜脈造影 （ CTPACTV） CTPACTV是今年發(fā)展起來的檢查技術(shù)，可直接顯示肺血管主干及肺段血管內(nèi)腔， CT可清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁的關系及內(nèi)腔受損情況，延遲進行下肢腔靜脈掃描可檢出深靜脈血栓。 其 最大優(yōu)點 是無創(chuàng)，作為診斷方法，對指導溶栓抗凝，介入和手術(shù)治療及評價療效十分可靠，目前已可替代常規(guī)肺動脈造影，作為二線甚至一線檢查方法。 PTE可以分為以下兩型 ?大面積 PTE 以休克和低血壓為主要表現(xiàn)， 即收縮壓90mmHg、 或較基礎值下降幅度 ≥40mmHg， 持續(xù) 15min以上。 采用危險分層的新術(shù)語既能反映 PE最新進展，又對針對性治療策略的采用及預后改善具有現(xiàn)實意義。 早期病死率 休克或低血壓 右室功能不全 心肌損傷 治療策略 高危（ 15%） (+) (+)* (+)* 溶栓或栓子切除術(shù) 中危 （ 3%15%） () (+) (+) () (+) () (+) 住院治療 低危 （ 1%） () () () 可早期出院或在家治療 根據(jù)常規(guī)檢查指標對 PE患者30天內(nèi)全因死亡率進行危險分層（又名肺栓塞嚴重指數(shù) ) 參數(shù) 分值 年齡 1/y 男性 10 癌癥 30 心功能衰竭 10 慢性肺部疾病 10 心率 110次 /分 20 收縮壓 100mmHg 30 呼吸頻率 ≥30次 /分 20 體溫 36℃ 20 定向力障礙、嗜睡、昏睡、昏迷 60 動脈血氧飽和度 90% 20 注：危險分層（ 30天內(nèi)全因死亡率，%） Ⅰ 級為 65分（ 0%）； Ⅱ 級為 6685分（ 1%）； Ⅲ 級為 86105分（ %）； Ⅳ 級為 106120分（ %）； Ⅴ 級為 125分（ %）。 PE臨床診斷分層： Geneva得分與 Wells得分 修訂后的 Geneva得分 Wells得分 危險因素 危險因素 年齡 65歲 +1 DVT或 PE史 +3