【正文】 定額自付：每次支付定額 ? 上述形式并不是完全獨(dú)立的 ， 各有利弊 ，一般加以結(jié)合運(yùn)用 。 ? （固定工資）： → 服務(wù)下降，積極性下降。 ? 疾病 → 分組 → 每組分級 → 每級定價。固定的年度預(yù)算總額 17 Social Security ? （住院日，門診次數(shù)） → 過渡醫(yī)療，分解門診，質(zhì)量下降。 ? （ 2）按人頭付費(fèi)：（人數(shù) *定額）服務(wù)人數(shù)上升，服務(wù)成本下降 → 預(yù)防上升，質(zhì)量下降。 費(fèi)用支付方式改革和完善是控制醫(yī)療費(fèi)用最重要最有效的途徑。 ? 13 Social Security ? （三）給付項(xiàng)目及發(fā)展趨勢 ? ： ? a、治療性服務(wù) b、輔助性服務(wù) c、基本藥物 ? ? （ 1）醫(yī)療給付項(xiàng)目由單純的治療性服務(wù)轉(zhuǎn)向綜合性醫(yī)療服務(wù)（包括預(yù)防與康復(fù)在內(nèi)） ? （ 2）發(fā)展中國家，以“初級醫(yī)療保健”或“基本醫(yī)療服務(wù)”為核心項(xiàng)目 ? （ 3）醫(yī)療社會保險給付對藥物的范圍加強(qiáng)限制 14 Social Security ?三、支付方式 ? （ 一 ） 支付的地位和作用 ? 費(fèi)用支付是醫(yī)療社會保險必不可少的環(huán)節(jié) 。如憑證醫(yī)療、定點(diǎn)就醫(yī)、逐級轉(zhuǎn)診。 ? 優(yōu)點(diǎn)：（ 1）考慮支付能力，每個人可以支付得起； ? （ 2）有利于控制職工基本醫(yī)療保險籌資與工資收入的相對水平，促進(jìn)收入再分配； 10 Social Security ? （ 3）有利于建立隨工資水平變化而聯(lián)動調(diào)整醫(yī)療保險籌資水平的自然調(diào)整機(jī)制。 醫(yī)療社會保險的籌資機(jī)制、給付項(xiàng)目和支付方式 ? 醫(yī)療社會保險的籌資機(jī)制 ? 醫(yī)療社會保險的給付項(xiàng)目 ? 醫(yī)療社會保險的支付方式 8 Social Security ? 一、醫(yī)療社會保險的籌資機(jī)制 ? （一）籌資原則★ ? 以收定支、收支平衡（現(xiàn)收現(xiàn)付），略有節(jié)余（有部分流動儲備基金） ? （二）籌資來源： 社會共同責(zé)任原則 ? ：繳納保險費(fèi) ? （雇主）繳納保險費(fèi) ? ：為政府雇員繳納保險費(fèi)；為某些沒有勞動能力的人（老人、窮人）繳費(fèi)；基金出現(xiàn)赤字時給予補(bǔ)助；專項(xiàng)稅劃入基金；稅前列支保險費(fèi) （ 企業(yè)繳納的保險費(fèi)不需繳納企業(yè)所得稅） 。 ? 6. 1987年，第 40屆世界衛(wèi)生組織大會再次強(qiáng)調(diào)建立強(qiáng)制性醫(yī)療社會保險制度。★ ? 4. 1935年美國的 《 社會保障法 》 ，社會政策取得重大發(fā)展。 6 Social Security 二、醫(yī)療社會保險的產(chǎn)生和發(fā)展 ? ? ，帶有明顯的自愿性、互助性的醫(yī)療保險成為現(xiàn)代醫(yī)療保險制度的雛形。 ? 、經(jīng)常性。 ? ，管理方式更具復(fù)雜性。對象是全體公民。 ? 是社會保險體系的重要組成部分，主要保障人們的身體健康。第八章 醫(yī)療社會保障 山東財(cái)經(jīng)大學(xué) 社會保障教研室 劉玉安 2022年 11月 2 Social Security 本章重點(diǎn) 一、 醫(yī)療社會保險及其產(chǎn)生與發(fā)展 二、醫(yī)療社會保險的籌資機(jī)制、給付項(xiàng)目及支付方式 三、醫(yī)療社會保險制度改革的趨勢 四、我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度及其改革 五、我國農(nóng)村合作醫(yī)療及改革 六、我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度 3 Social Security 167。 醫(yī)療社會保險概述 ? 醫(yī)療社會保險的定義和特點(diǎn) ? 醫(yī)療社會保險的產(chǎn)生和發(fā)展 4 Social Security 一、醫(yī)療社會保險的定義和特點(diǎn) ★ ? （一）定義 ? 醫(yī)療社會保險指由國家立法，通過強(qiáng)制性社會保險原則和方法籌集醫(yī)療資金，保障人們平等地獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。 5 Social Security ? （二）特點(diǎn) ? 。覆蓋面最廣，作用最頻繁。涉及經(jīng)濟(jì)、生產(chǎn)力水平以及醫(yī)療保健服務(wù)的供需。疾病發(fā)生是隨機(jī)性、突發(fā)性的。 ? 《 職業(yè)疾病社會保險法 》 ，標(biāo)志著世界上第一個強(qiáng)制性醫(yī)療保險制度的誕生。 ? 5. 1978年，世界衛(wèi)生組織提出“ 2022年人人享有衛(wèi)生保健”。 7 Social Security 167。 9 Social Security ?（三）籌資方式 ? ： ?（ 1）固定保險費(fèi)金額 ?（ 2）與工資掛鉤 ?（ 3）與收入掛鉤（不僅僅是工資） ?（ 4）按區(qū)域繳納 ? ：工薪稅（與工資掛鉤）。 ? 醫(yī)療社會保險費(fèi)率（ CR）計(jì)算公式： ? 支付待遇 +管理費(fèi) +必要結(jié)余儲備金 ? 被保險人工資總額 CR= 11 Social Security ?二、給付項(xiàng)目 ? （一）給付原則 ? 、收支平衡原則 ? （參保者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均需履行相應(yīng)義務(wù)） ? 、足額、合理償付的原則 ? （ 1）限定在醫(yī)療保障范圍內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用 ? （ 2）以參保人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用為限 ? （ 3）僅限于參保人就醫(yī)所發(fā)生的直接醫(yī)療費(fèi)用（不含就醫(yī)路費(fèi)、伙食費(fèi)等） ? （ 4）醫(yī)療社會保險費(fèi)用不能償付給為參保的人 12 Social Security ? （二）給付條件和待遇標(biāo)準(zhǔn) ? ： ? 資格 +手續(xù) +規(guī)章。 ? ： ? （ 1）在法律上，所有被保險人享有同等待遇； ? （ 2）被保險人實(shí)際得到的待遇，依被保險人的病情需要而定，并非人人均等。 ? （見下頁圖） ? 被保險人 → 社會保險機(jī)構(gòu) → 醫(yī)院（藥店） ? 用（ 224） ? 。 15 Social Security ? 醫(yī)患保三角關(guān)系 16 Social Security ?（ 二 ） 支付方式： ? （ 醫(yī)療保險機(jī)構(gòu) → 醫(yī)療機(jī)構(gòu) ） ? 可分為預(yù)付制 、 后付制 ? ◆幾種付費(fèi)方式的比較（各有利弊）： ? （ 1）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)：會導(dǎo)致過度醫(yī)療，須高度介入管理。 ? （ 3）總額預(yù)算制（年度預(yù)算） → 質(zhì)量下降。 ? （疾病診斷相關(guān)分組）Diagnosis Related Groups簡稱 DR