【正文】 對比，發(fā)病率下降 28％，下降幅度為 %。 12 （五）病因研究 ? 林縣三個醫(yī)療研究機構為了觀察改良飲水對食管癌發(fā)病的影響，調查了十個改水村、十個未改水村，并作了分析研究，結果如下： ? ⑴改水組：在改水前 (19741977年 )、后 (19781990年 )自身對比，發(fā)病率下降 120％，下降幅度為 36%；使用深井水、過濾紅旗渠水、淺井水的發(fā)病率分別下降 171％、 96％、 76％。在檢測分析了３８７８例國人血清胃蛋白酶原和胃泌素含量、幽門螺桿菌抗體水平及胃液隱血及ｐＨ值等基礎上，袁媛教授等建立了“血清學活檢”及胃黏膜活檢兩輪篩檢胃癌的優(yōu)化方案，擬定了適于國人的胃癌初篩臨界值。 考慮到病人并不一定需要再做胃鏡了解根除情況 ， 一位醫(yī)生提出了做 13C呼吸試驗 ，另一位醫(yī)師了解到在糞便中檢查幽門螺桿菌抗原更方便而且價格便宜 。換言之，使用利多卡因對急性心肌梗死患者是有害無益的。因此，利多卡因曾是治療該病的常規(guī)用藥。 6 表 91 雙側頸動脈狹窄外科與內科治療效果比較 * （只統(tǒng)計能隨訪的 151個病人） 治療方法 病人總數(shù) 復發(fā)一時性缺血、卒中死亡數(shù) 復發(fā)一時性缺血、卒中病死率 (%) 外科 79 43 54 內科 72 53 74 注：外科手術減少的危險度＝ [（ 53/72）－（ 43/79） ]/（ 53/72）＝ 26％， ＝ ， P＝ 表 92 雙側頸動脈狹窄外科與內科治療效果比較 * （統(tǒng)計所有 167個病人） 治療方法 病人總數(shù) 復發(fā)一時性缺血、卒中死亡數(shù) 復發(fā)一時性缺血、卒中病死率 (%) 外科 94 58 62 內科 73 54 74 注：外科手術減少的危險度＝（ 74－ 62） /74＝ 16％， ＝， P＝ 2?2?7 三、用于描述臨床研究設計特征的術語 ? （一）組間平行比較 ? （二）配比比較 ? （三）自身比較 ? （四）單盲 ? （五）雙盲 ? （六）交叉對照 ? （七）安慰劑對照 ? （八）因子設計 四、臨床試驗的主要用途 ? （一）治療研究 ? （二）診斷研究 ? （三）篩檢研究 ? （四）預后研究 ? （五）病因研究 8 （一）治療研究 利多卡因是一種具有抗室性心律失常作用的藥物。 這 16個病人中的 15個已分配到外科時其中 5個死亡 ， 另 10個在手術中或手術后發(fā)生卒中 。 統(tǒng)計所有 167個病人的結果與只統(tǒng)計隨訪到的 151個病例 ，其結論是不同的 。 2022年修訂出適合群組隨機對照試驗的CONSORT聲明擴展版 。s Health Initiative（ WHI） 。 1986年 1989年歐洲共同體的藥物臨床試驗質量管理規(guī)范 。 1962年美國通過克發(fā)爾 .哈里斯KefauverHarris修正案 。 1944年多中心研究開始 。 20世紀臨床試驗使用隨機分組設計 。 ? 19世紀出現(xiàn)了使用安慰劑的試驗 。第九章 臨床試驗 聶紹發(fā) 1 ? 第一節(jié) 概述 ? 第二節(jié) 臨床診斷試驗的評價 ? 第三節(jié) 臨床試驗方法 ? 第四節(jié) 交叉設計 ? 第五節(jié) 序貫分析 2 ? 發(fā)展簡史 ? 臨床試驗基本特征 ? 用于描述臨床研究設計特征的術語 ? 臨床試驗的主要用途 3 一 、 發(fā)展簡史 ? 英國海軍外科醫(yī)生詹姆斯 琳德 （ Lind James17161795） ，進行了一項相當于流行病學實驗的研究 ， 證實新鮮水果檸檬和柑橘等可預防壞血病 。 1912美國國會禁止了給藥品標示虛假療效來欺騙消費者 ， 標準很難確定 。 1930年代來自大不列顛的專家們建立了一個治療試驗委員會的機構 。 1947年紐倫堡法典建立了臨床試驗中保護受試者和病人的十個要點 。 1964年世界醫(yī)學協(xié)會起草了赫爾辛基宣言 。 1991年婦女健康啟動項目 Women39。 ? 1996年英國 、 美國 、 加拿大 、 北歐等國合作 ， 制定了CONSORT聲明 。 4 二、臨床試驗基本特征 ? （一） 是一種特殊的前瞻性研究 ? （二）干預（ intervention） ? （三）必須有正確的實驗設計 ? （四）臨床試驗是在人體上進行的，因此不能強迫病人 ? （五）試驗方案需經(jīng)倫理委員會審議同意并簽署批準意見后方能實施 5 例如 Fields所做的隨機對照試驗中 ， ， 對比雙側頸動脈狹窄內科和外科的治療效果 （ 表 91,92） 。 這是因為未分析的 16個病人均系在剛入院時死亡或發(fā)生卒中 。 除去這 16例 ， 外科治療效果較好（ 表 91） ；但計入這 16例后 ， 則外科治療和內科治療在統(tǒng)計學上無差別了 （ 表 92） 。從急性心肌梗死的病理生理機制推測，心肌梗死患者發(fā)生室性心律失常，是導致猝死的重要危險因素，故以前認為對急性心肌梗死者，需要使用利多卡因抗心律失常。然而經(jīng)臨床隨機對照試驗，證明該藥雖能抑制急性心肌梗死后心臟傳導系統(tǒng)異常誘發(fā)的室性心律失常，卻增加了病人的死亡率。 9 （二）診斷研究 一位十二指腸潰瘍病人 ， 胃鏡檢查已證實潰瘍并發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌陽性 ， 在給予一周三聯(lián)的抗菌治療后 ， 病人又來求診 ， 并問醫(yī)生幽門螺桿菌是否已經(jīng)根除 。 根據(jù)這個臨床問題 ， 可以提出這樣的問題 “ 用 13C呼吸試驗和糞便幽門螺桿菌抗原的檢測來診斷幽門螺桿菌感染哪一個更有效 ？ 它們的敏感度和特異度各是多少 ？ ” 10 （三）篩檢實驗 ? 中國醫(yī)大袁媛教授等通過實施國家“十五”攻關相關課題研究，利用“兩輪篩查法”，對目前國內外最大樣本量的胃癌高危人群經(jīng)過兩輪篩查，使早期胃癌檢出率由“九五”期間的５６ .８２％上升至目前的６４％，使胃癌患者及胃癌癌前病變患者得到及時有效的診治，５年生存率明顯提高，死亡率逐年下降。 11 （四）預后研究 ? 在紐約用隨機對照試驗觀察了約 6萬名40～ 64歲的投保險的婦女達 23年 ， 比較經(jīng)過篩檢 （ 乳腺攝影 ， mammography） 的婦女與未經(jīng)篩檢的婦女 ， 隨訪 5年時 ， 經(jīng)篩檢組乳腺癌死亡率比未經(jīng)篩檢組低 ％ ， 10年時低 ％ ， 18年時低 ％ （ Shapiro，1989） 。統(tǒng)計表明用深井水效果最好，食管癌發(fā)病率下降幅度達 %。 13 ? 靈敏度和特異度 ? 陽性和陰性預測值 ? 受試者工作曲線 14 一、靈敏度和特異度 表 9 3 評價一個診斷試驗真實性資料的歸納表 疾 病 狀 態(tài) 有 病 無 病 合 計 試驗陽性 95 2 97 試驗陰性 5 98 103 合 計 100 100 200 試驗陽性 a b a+b 試驗陰性 c d c+d 合 計 a+c b+d a+b+c+d 15 ? 臨床靈敏度可用來衡量某種試驗檢測出有病者的能力，靈敏度是將實際有病的人正確地判定為真陽性的比例。 ? 特異度＝ d/(b+d)； 此例為 98%. ? 檢出率與靈敏度意義相同。 ? 假陽性率＝ 1－特異度。 PPV=a/(a+b)； 本例為 %. ? 陰性預測值 (negative predictive value NPV)是指試驗結果陰性中確未患病的概率。 17 例如：在進行腫瘤標志物 (Tumor Marker TM)的檢測時，其陽性預測值（ PPV）與陰性預測值（ NPV）