【正文】 ? M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ? M1a 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官戒部位（如肝 ,肺 ,卵巢 ,非區(qū)域淋巴結(jié)） ? M1b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官 /部位戒腹膜轉(zhuǎn)移 結(jié)直腸癌外科治療規(guī)范 —— 2022 病理評(píng)估 —— AJCC第 7版 解剖分期 /預(yù)后組別 結(jié)直腸癌外科治療規(guī)范 —— 2022 AJCC第 7版解讀 ? 強(qiáng)調(diào)腫瘤分期的重要性：“癌癥分期在癌癥抗?fàn)幹邪缪葜P(guān)鍵作用” (cancer staging plays a pivotal role in the battle on cancer) ? T4被分為 T4a(腫瘤穿透臟層腹膜表面 )和 T4b(腫瘤直接侵犯戒組細(xì)病理可見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)至其他器官戒結(jié)構(gòu) )。 ? 腫瘤衛(wèi)星灶種植受到關(guān)注．幵將其定義為腫瘤種植位置特異因子 (sitespecific factor tumor deposits。要求對(duì)其結(jié)構(gòu)和數(shù)量加以描述。 結(jié)直腸癌外科治療規(guī)范 —— 2022 AJCC第 7版解讀 ? 淋巴結(jié)分期被紳化，包括： N1分為 N1a(1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 )和 N1b(2～ 3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 )。 ? Ⅱ 期分為 ⅡA(T3N0) ， II B(T4aN0)和 ⅡC(T4bN0) 。但是，現(xiàn) 在収現(xiàn)其預(yù)后不 Ⅲc 相近。同樣 ,以往 N2全部被劃分為 Ⅲc 期。 ? 把 M1分為 M1a（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官戒部位如肝、肺、卵巢戒非區(qū)域淋巴結(jié)）不 M1b（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于 1以上的器官 (部位）戒腹膜轉(zhuǎn)移 ）。評(píng)價(jià) TME效果的重要指標(biāo) ? 環(huán)周切緣 —臨床意義 ? 不直腸癌侵潤(rùn)深度、癌腫大小、癌腫環(huán)周度密切相關(guān)，可作為中低位直腸癌局部復(fù)収、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及存活率的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，可作為危險(xiǎn)因素之一，為選擇性放化療提供依據(jù) CRM環(huán)切緣 ——非常明確的預(yù)后因子 TME完整性 ——非常明確的預(yù)后因子 一、結(jié)腸癌的外科治療 結(jié)腸癌的基本治療流程 ?術(shù)前評(píng)價(jià) ?臨床決策 ?手術(shù)治療 ?輔助治療 （一）術(shù)前評(píng)價(jià) ?影像學(xué)評(píng)價(jià)：結(jié)腸鏡、鋇灌腸、 CT… ?病理學(xué)評(píng)價(jià) ?腫瘤標(biāo)志物 ?其它檢查 （二）臨床決策 （ 三）手術(shù)治療總體原則 ? 全面探查，由遠(yuǎn)及近 ? 建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除 ? 推薦銳性分離技術(shù) ? 推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃，建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管 ? 推薦手術(shù)遵循無(wú)瘤原則： ? 推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔 ? 如果患者無(wú)出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，則無(wú)首先姑息性切除原發(fā)灶必要 早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療 ?T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除 ? 如果是非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無(wú)法評(píng)價(jià)，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃 ? 直徑超過(guò) ，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃 ? 所有患者術(shù)后均須定期行全結(jié)腸鏡檢查以排除是否存在多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌 ? 局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查 局部進(jìn)展期結(jié)腸癌的手術(shù)治療 ?相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃 ?區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)三站 ?對(duì)具有遺傳性非息肉病性結(jié) 直腸癌 家族史，或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù) ?腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除 （四）手術(shù)方式 ?右半結(jié)腸切除術(shù) ?左半結(jié)腸切除術(shù) ?橫結(jié)腸切除術(shù) ?全結(jié)腸切除術(shù) 右半結(jié)腸切除術(shù) ?適應(yīng)癥 : 盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸肝曲的腫瘤 ?手術(shù)范圍 : ?末端回腸 1020cm ?腫瘤遠(yuǎn)端結(jié)腸 1015cm ?血管：回結(jié)腸動(dòng)脈、升結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈右支 ?淋巴結(jié)清掃范圍：系膜區(qū)域淋巴結(jié) +腸系膜根部淋巴結(jié) 右半結(jié)腸切除示意圖 結(jié)腸肝曲與右側(cè)輸尿管、十二指腸的位置關(guān)系 左半結(jié)腸切除術(shù) ?適應(yīng)癥：橫結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的腫瘤 ?手術(shù)范圍： ?血管：降結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈 ?淋巴結(jié)：系膜區(qū)域淋巴結(jié) +腸系膜根部淋巴結(jié) 根據(jù)腫瘤位置可適當(dāng)調(diào)整切除范圍 脾曲的游離 胃結(jié)腸韌帶 脾結(jié)腸韌帶 胰尾 橫結(jié)腸切除術(shù) ?適應(yīng)癥：橫結(jié)腸中段腫瘤 ?手術(shù)范圍： ?血管：結(jié)腸中動(dòng)脈根部、升結(jié)腸及降結(jié)腸動(dòng)脈部分分支 ?淋巴結(jié)：區(qū)域淋巴結(jié) +結(jié)腸中動(dòng)脈根部 ?需充分游離升結(jié)腸和降結(jié)腸 手術(shù)范圍及吻合示意圖 全結(jié)腸切除術(shù) ?適應(yīng)癥： ?家族性腺瘤性息肉病 ?潰瘍性結(jié)腸炎惡變 ?多原發(fā)結(jié)腸癌 ?手術(shù)范圍： ?全部結(jié)腸及直腸、肛管 傳統(tǒng) vs 腹腔 鏡 手 術(shù) 傳統(tǒng) vs 內(nèi)視鏡手術(shù) 好處 vs 壞處 ? 特定狀況下執(zhí)行 ? 縮小開(kāi)刀傷口維持美觀 ? 減少組織傷害 ? 減低術(shù)後疼痛 ? 加快器官功能恢復(fù) ? 縮短住院日數(shù)并降低整體醫(yī)療成本 ? 無(wú)法有觸感 ? 視野暴露受限 ? 探查不充分 ? 部分病人止血困難 ? 學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng) ? 成本高 ? 大型腫瘤不適用 ? 須有經(jīng)驗(yàn)之醫(yī)師 ? 1% Trochar轉(zhuǎn)移 結(jié)腸癌的腹腔鏡手術(shù)治療 ?行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)推薦滿足如下條件 ： ①由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)； ②原發(fā)灶不在橫結(jié)腸 (除非進(jìn)行臨床試驗(yàn) )； ③無(wú)嚴(yán)重影響手術(shù)的腹腔粘連； ④無(wú)局部進(jìn)展期或晚期病變的表現(xiàn)； ⑤無(wú)急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)； ⑥保證能進(jìn)行全腹腔的探查 腹腔鏡體位 Trochar放置示意圖 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的比較 ?腫瘤學(xué)指標(biāo)和預(yù)后 ： ?淋巴結(jié)檢查數(shù)量： NS ?切緣陽(yáng)性率： NS ?3yDFS: NS ?3yOS: NS 二、直腸癌的外科治療 （一）直腸癌的術(shù)前評(píng)價(jià) ?推薦 MRI或經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲 ? 提供結(jié)腫瘤的臨床分期 ? 明確與周圍臟器的關(guān)系 ? 評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)各種治療的反應(yīng) （二）直腸癌的外科治療 ?早期直腸癌（ T1N0M0）的局部切除 ?經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求： （ 1）侵犯腸周徑＜ 30％； （ 2）腫瘤大?。?3cm； （