全科健康檔案ppt課件-展示頁
2025-01-14 05:47本頁面
【正文】 年 月 日 S 頭痛 、 頭暈 1月余 飲酒史 20年 ， 近 10年來每天 2餐飲 （ 白 ） 酒 ， 每次 2盅 （ 約 2兩 ） 菜肴味咸 父親 65歲死于腦中風(fēng) O 面紅體胖 ， 性格開朗 血壓 180/110mmHg， HR96次 /分 眼底動脈節(jié)段性變細縮窄 ， 反光增強 A 根據(jù)病人主訴資料和體格檢查結(jié)果 ， 初步印象： 原發(fā)性高血壓 （ Ⅱ 期 ） 個人健康檔案 5— 問題描述和進展記錄 表 6 POMR健康問題記錄方式 SOAP書寫范例 問題 1 高血壓 記錄日期 年 月 日 P 診斷計劃： 心電圖檢查 、 X線胸片 血糖 、 血脂測定 ， 腎功能檢查 治療計劃： 口服降血壓藥物 低鹽飲食 ， 逐步控制食鹽量至不超過 6g/d 低脂飲食 ， 減少富含膽固醇食物 ， 增食膳食纖維 控制飲酒 控制體重 ， 增加運動量 健康教育計劃： 有關(guān)高血壓知識指導(dǎo) 、 高血壓危險因素評價 生活方式和行為指導(dǎo) 自我保健知識指導(dǎo) 病人家屬的教育 個人健康檔案 6— 特殊疾患流程 /隨訪記錄表 ?特殊疾患流程 /隨訪記錄表 是對某一問題的進展情況進行跟蹤隨訪的動態(tài)觀察記錄 ,多用于高血壓、糖尿病等慢性病人的病歷記錄中。 ? 記錄的內(nèi)容全面 ， 涵蓋了生理 、 心理 、 社會及預(yù)防醫(yī)學(xué)等各個方面 ， 有利于在服務(wù)中體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式；促進門診服務(wù)中的教學(xué)與科研； ? 便于計算機化 ， 便于資料統(tǒng)計 、 分析 、 管理 。計劃內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷計劃、治療策略（包括用藥和治療方式）、對病人的教育等。 ?評價不同于以往的以疾病為中心的診斷，其內(nèi)容可以是疾病、生理問題、心理問題、社會問題，未明確原因的癥狀和 /或主訴 ?所評價問題的名稱須按統(tǒng)一使用的分類系統(tǒng)來命名。 A：代表對健康問題的評估 （ Assessment） ?評估是問題描述中的最重要的一部分。 POMR的核心部分，是病人每次就診情況的記錄 ? 0：代表客觀資料 (Objective data)： 觀察者（一般指醫(yī)生）用各種方法獲得的各種真實的資料。 問題描述 —— SOAP的形式 ? S：代表病人主觀資料 （ Subjective data） ： 主觀資料是由病人或其就醫(yī)時的陪伴者提供的主訴、癥狀、病人對不適的主觀感覺、擔(dān)心憂慮、疾病史、家族史和社會生活史等。 ?對暫時性問題的記錄，可幫助全科醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)可能的重要線索 (3)長期用藥清單 (The List of Long term Medications) ?把藥物的名稱、用量、起止時間等記錄下來， 以利于提醒醫(yī)生進行藥物副作用的隨訪和監(jiān)測。 (2)暫時性（或自限性）問題目錄 （ The Temporary or Selflimited Problem List） 1970年由 Bjorn在 Weed提出以 “ 問題為導(dǎo)向記錄 ” 的基礎(chǔ)上提出來的。 (1)主要問題目錄 （ master problem list） ? 指過去影響了、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€會影響個人健 康的異常情況。 目錄中的所有問題最好是已經(jīng)確定、實際存在的， “ 不確定 ” 或 “ 還在猜測中 ” 的問題最好不要放在問題目錄 中。 優(yōu)點：其所收集的資料簡明、條理清楚、重點 突出、便于統(tǒng)計和同行間交流。 體現(xiàn)以人為本、以健康為中心，進行全方位、全過程 管理的特點，是基層醫(yī)療整體水平提高的標志之一。對發(fā)現(xiàn)健康危險因素有幫助。 第四、 為評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與水平提供依據(jù) —— 全科醫(yī)療健康檔案記錄的內(nèi)容和形式可克服以往 門診病歷過于簡單、不規(guī)范、醫(yī)療及法律效力差等缺 點，成為基層全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)重要的醫(yī)療法律文 書。 第二、 為開展全科醫(yī)療服務(wù)、解決社區(qū)居民主要 健康問題提供依據(jù)，更有效的配置衛(wèi)生資源 。 疾病自然史、患者主訴癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果、生物學(xué)診斷、治療方案等 ? 以問題為導(dǎo)向的社區(qū)居民健康檔案 ： 包括與個體及其家庭健康問題有關(guān)的所有資料，生物、心理、社會因素對健康的影響，以及預(yù)防、治療、保健和康復(fù)一體化服務(wù)的全部過程。全科醫(yī)療健康檔案 ?建立健康檔案的目的和意義 ?全科醫(yī)療健康檔案的形式和內(nèi)容 ?全科醫(yī)療個人健康檔案
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