全科健康檔案ppt課件(已修改)
2025-01-17 05:47 本頁面
【正文】 全科醫(yī)療健康檔案 ?建立健康檔案的目的和意義 ?全科醫(yī)療健康檔案的形式和內(nèi)容 ?全科醫(yī)療個人健康檔案 ?家庭健康檔案 ?社區(qū)健康檔案 第 一 節(jié) 建立健康檔案的意義 概 念 ?居民健康檔案 是記錄居民健康狀況的系統(tǒng)化文件 或資料庫，包括 個人病患記錄 、 健康檢查記錄 、各年 齡階段的 保健記錄 及個人和家庭 一般情況記錄 。 ? 生物醫(yī)學(xué)模式的健康檔案 (以疾病為中心） ： 門診病歷、住院病歷、保健卡。 疾病自然史、患者主訴癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果、生物學(xué)診斷、治療方案等 ? 以問題為導(dǎo)向的社區(qū)居民健康檔案 ： 包括與個體及其家庭健康問題有關(guān)的所有資料，生物、心理、社會因素對健康的影響，以及預(yù)防、治療、保健和康復(fù)一體化服務(wù)的全部過程。 建立社區(qū)居民健康檔案的 意義 第一、 掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀 —— 系統(tǒng) 完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎(chǔ)資 料，是全科醫(yī)生全面了解病人個體及其家庭問題，作 出正確臨床決策的重要基礎(chǔ)。 第二、 為開展全科醫(yī)療服務(wù)、解決社區(qū)居民主要 健康問題提供依據(jù)，更有效的配置衛(wèi)生資源 。 第三、 為全科醫(yī)學(xué)教育和科研提供信息資料 —— 完整、系統(tǒng)的健康檔案記錄是醫(yī)生本身繼續(xù)教育的一 個重要資料（學(xué)習過程也一個思考過程）。 第四、 為評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與水平提供依據(jù) —— 全科醫(yī)療健康檔案記錄的內(nèi)容和形式可克服以往 門診病歷過于簡單、不規(guī)范、醫(yī)療及法律效力差等缺 點，成為基層全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)重要的醫(yī)療法律文 書。 完整性、科學(xué)性 質(zhì)量與水平 第五、 健康檔案記錄為預(yù)防醫(yī)學(xué)的實施提供資 料 。對發(fā)現(xiàn)健康危險因素有幫助。 第六、 通過建立個人、家庭和社區(qū)健康檔案， 能 夠詳細了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況、社區(qū)家庭問 題和衛(wèi)生資源 。 體現(xiàn)以人為本、以健康為中心，進行全方位、全過程 管理的特點，是基層醫(yī)療整體水平提高的標志之一。 第 二 節(jié) 全科醫(yī)療健康檔案的內(nèi)容和記錄方式 一、全科醫(yī)療健康檔案的基本內(nèi)容 ： （包括三部分） 個人健康檔案 家庭健康檔案 社區(qū)健康檔案 通過社區(qū)調(diào)查，分析社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)狀況、衛(wèi)生資源、 居民健康狀況 采用以問題為 導(dǎo)向的記錄方式 二、全科醫(yī)療健康檔案的記錄方式 廣泛采用 以問題為導(dǎo)向 的記錄方式 （ problemoriented medical record, POMR） 1968年由 Weed首先提出的；在美國的家庭醫(yī) 療中首先規(guī)定采用 POMR方式記錄，大多數(shù)家庭 醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項目中都采用該法。 優(yōu)點：其所收集的資料簡明、條理清楚、重點 突出、便于統(tǒng)計和同行間交流。 格式內(nèi)容： 病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、 就診記錄（ SOAP形式的問題描述）、 病程流程表（隨訪監(jiān)測記錄） （健康）問題目錄 1）主要問題目錄 2）暫時性問題目錄 3）長期用藥清單 健康 問題目錄的一般要求 問題目錄一般放在健康檔案的開始部分，是健康 問題的索引；健康問題按診斷日期的順序編號排序。 目錄中的所有問題最好是已經(jīng)確定、實際存在的， “ 不確定 ” 或 “ 還在猜測中 ” 的問題最好不要放在問題目錄 中。 幾個問題合在一起而能得到一個明確的診斷時，也 必須修改問題目錄中原有的記錄（如：診斷 “ 甲狀腺機 能亢進 ” ，就可取代前一段時間關(guān)于 “ 體重減輕 ” 及“ 心 動過速 ” 的記錄）。 (1)主要問題目錄 （ master problem list） ? 指過去影響了、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€會影響個人健 康的異常情況。 慢性、長期的特點 ? 內(nèi)容包括已 明確診斷 的慢性生理或心理疾患、手術(shù)、 社會問題、家庭問題、行為問題、經(jīng)濟問題、異常的體 征或化驗檢查結(jié)果、難以解釋的癥狀或反常態(tài)度、危險 因素，或雖常見但醫(yī)師認為是較為重要的問題等。 (2)暫時性（或自限性）問題目錄 （ The Temporary or Selflimited Problem List）
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