【正文】 % 的住院原因為不穩(wěn)定性心絞痛 / 無 ST段抬高的心肌梗死 ?39%的住院原因為肯定的心肌梗死 ?14%的住院原因為疑有 ACS 總體上，不穩(wěn)定性心絞痛與心肌梗死的比率為 / 1，所有歐洲國家均相似 盡管進行了治療，然而入院時診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的患者中， 9% 進展至肯定的心肌梗死 不穩(wěn)定性心絞痛和無 ST段抬高心肌梗死患者的臨床轉歸 The PRAISUK study 全英 56個中心共 1046 例患者隨訪 6月 (1998–1999) 入院臨床診斷 : 95% 為不穩(wěn)定性心絞痛 5% 為無 ST段抬高的心肌梗死 住院期間 6 月 死亡 (%) 新發(fā)的心肌梗死 (%) 中風 (%) 心力衰竭 (%) 不穩(wěn)定性心絞痛再入院 (%) 轉歸 不穩(wěn)定性心絞痛和無 Q波性心肌梗死目前內(nèi)科處理 急性期治療 ? 吸氧，臥床休息，心電圖監(jiān)測 ? 抗血小板治療 (波立維，阿司匹林 ) ? 肝素 / 低分子肝素 / 水蛭素 ? 硝酸甘油 ? 223。326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990。急性冠狀動脈綜合征的 抗血小板和抗凝治療 急性冠狀動脈綜合征 （ ACS） 不穩(wěn)定性心絞痛 無 Q波性心肌梗死 急性 Q波心肌梗死 心源性猝死 動脈粥樣硬化血栓形成 : 具 共同病理基礎的進展性過程 正常 脂肪條紋 纖維斑塊 粥樣硬化斑塊 斑塊破潰 / 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中風/TIA 嚴重的 下肢缺血 臨床無癥狀 心血管死亡 年齡增長 穩(wěn)定性心絞痛 間歇性跛行 不穩(wěn)定性 心絞痛 }ACS *ACS, 急性冠脈綜合征 。 TIA, 一過性腦缺血發(fā)作 急性冠脈綜合征的病理生理學 Fuster V et al NEJM 1992。82(Suppl II):II–38, II–46 脂質池 巨噬細胞 內(nèi)部 張力 外部切變力 裂隙 大裂隙 小裂隙 Mural 血栓 (不穩(wěn)定性心絞痛 / 非 Q波性心肌梗死 ) 阻塞性血栓 (Q波性心肌梗死 ) 動脈粥樣硬化斑塊 斑塊破裂 血栓 動脈粥樣硬化血栓形成的樣例 美國因急性冠脈綜合征住院例數(shù) 急性冠脈綜合征 每年住院人次達 150 萬 不穩(wěn)定性心絞痛 心肌梗死 (Q波 性和無 Q波性 ) Cairns J et al Can J Cardiol 1996。 受體阻滯劑 維持治療 ? 抗血小板治療 (波立維，阿司匹林 ) ? 223。 – 受體阻滯劑 5 4700 溶栓治療 12 2376 鈣拮抗劑 5 956 早期 PTCA 1 1473 病例數(shù) 試驗數(shù) 治療 死亡或心肌梗死的 危險度變化％ (95% CI) 100 50 0 50 升高 降低 抗血小板治療在 不穩(wěn)定性心絞痛和無 Q波性 心肌梗死中的作用 動脈粥樣硬化血栓形成是可累及冠狀動脈、腦動脈和周圍動脈循環(huán)的共同病變 不穩(wěn)定性心絞痛 /無 Q波 心肌梗死（ MI） 是動脈粥樣硬化血栓形成病變進展的典型例證之一 在與不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊破裂相關的血栓形成中 ,血小板起著關鍵的作用 血管鏡檢查結果表明，富含血小板的血栓形成導致不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作 因此，抗血小板治療是公認的長期治療的基礎 抗血小板治療的有效性 抗血小板研究者協(xié)作組 MI史 11 1331/9677 1693/9914 25% (4) 急性 MI 9 992/9388 1348/9385 29% (4) 中風 / TIA史 18 1076/5837 1301/5870 22% (4) 不穩(wěn)定性心絞痛 7 182/1991 285/2027 試驗種類 有數(shù)據(jù)的 試驗數(shù) 抗血小板 經(jīng)校正 的對照組 優(yōu)勢比和可信區(qū)間 (抗血小板 :對照組 ) 危險降低 % (SD) MI, 中風 , 或血管性死亡 0 抗血小板 治療優(yōu)越 抗血小板 治療差劣 TIA, 短暫腦缺血發(fā)作 血小板激活通道 血小板激活 纖維蛋白原 纖維蛋白結合位點 凝血酶 血小板 ASA對不穩(wěn)定型心絞痛的作用 Lewis et al, N Engl J Med 1983。319:110511 Cairns et al, N Engl J Med 1985。336:82730 死亡或 MI 0510150481205101505101520安慰劑 ASA 不用 ASA ASA 安慰劑 ASA 安慰劑 ASA N = 641 625 279 276 118 121 397 399 * P= * P= * P= * P * * * * 不穩(wěn)定心絞痛患者長期服用阿司匹林減少死亡和 MI的療效 Wallentin LC et al JACC 1991。是目前唯一被證明能夠防止動脈粥樣硬化血栓形成臨床表現(xiàn)的藥物 (CAPRIE) 波立維比阿司匹林多預防 26％的臨床事件 波立維至少與阿司匹林一樣安全 Jarvis B et al Drugs 2022。308:81–106 CAPRIE Steering Committee Lancet 1996:348:1329–1339 氯吡格雷的藥效學 (75mg) 參 數(shù) 起效時間 2小時 ADP誘導的血小板聚集的 40～ 60％ 最大抑制率 出血時間 基線的 1－ 2倍 恢復正常時間（作用結束） 7天 氯吡格雷的藥物動力學 參 數(shù) 吸收 快速，不受食物和制酸劑影響 代謝 － 在肝臟中快速代謝 － 循環(huán)中的代謝產(chǎn)物包括碳酸衍生物 (SR26334－無活性 )和活性代謝產(chǎn)物 (無法在循環(huán)中測及 ) 達到血漿峰濃度時間 1小時 (SR26334) 與阿司匹林相比， 波立維在預防致死性和非致死性 MI的益處 隨訪月數(shù) 累積事件率 (%) 波立維 ASA 相對危險降低 %* *ITT analysis Gent M Circulation 1997。 n=19,185 4 波立維和阿司匹林之間的作用互補 COX, 環(huán)氧化酶 。 TxA2, 血栓烷 A2 Schafer AI Am J Med 1996。21:2033–2041 入選條件 必須符合下列所有條件 : 1. 疑有急性冠脈綜合征（ ACS） 而 ST段抬高 1 mm (不穩(wěn)定性心絞痛或 NQMI) 2. 最近一次發(fā)作的起病 24小時內(nèi)就診 3. 臨床病史中具有典型缺血性胸痛，新起病或病情惡化，即靜息時或輕微活動時胸痛 (持續(xù)超過 5分鐘或需舌下含服硝酸甘油片以緩解胸痛 ) 4. 心電圖變化符合缺血性 *, 如 : ?ST段壓低 ( 2個相鄰導聯(lián)為 1 mm ) ?T波倒置 (2個相鄰導聯(lián)為 2 mm ) ?超急性高尖的 T波 或 心肌酶學或心臟肌鈣蛋白 I 或 T 2 倍正常值上限 * 最初，即使沒有新的心電圖改變，只要年齡 60歲且具有缺血的客觀證據(jù)的患者均為合格的入選研究對象。 CURE－主要療效結果 主要終點 (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 隨訪月數(shù) 20% RRR p= n=12,562 標準治療 ? 波立維 + 標準治療 ? 復發(fā)缺血事件的病例 % * 0 10 14 12 4 8 6 2 ?包括阿司匹林 *心血管死亡，心肌梗死，或中風 CURE－主要療效結果 主要終點 (2) 20% RRR p= n=12,562 獲益在用藥數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)，并在 12月內(nèi)持續(xù)增加 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 隨訪月數(shù) 復發(fā)缺血事件的病例 % * 0 1