【正文】 （二） 委員會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在護(hù)理部，負(fù)責(zé)組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)及專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查小組進(jìn)行 質(zhì)量管理活動(dòng)并做好記錄。 7. 各委員要認(rèn)真聽取科室意見并及時(shí)反饋。 5. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 每月在一個(gè)科室開展一次專家查房或病歷討論、以指導(dǎo)、檢查和督促該科室的工作。 3. 負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，各種診療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。 （四）工作職責(zé) 1. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢查、考評(píng)、督導(dǎo)和管理。 6. 定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)全體會(huì)議。 4. 開展醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)教育。 2. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)依據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí) 8 際，修訂和完善醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。 7. 定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)進(jìn)行工作匯報(bào)。 5. 對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行前瞻性研究，探索更為嚴(yán)謹(jǐn)、更為科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。 4. 定期組織相關(guān)人員對(duì)臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出整改意見。 6 2. 負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件 的書寫進(jìn)行規(guī)范，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。 11. 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的決議、決定提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論決定后生效。 9. 參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。 7. 組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。 5. 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度開會(huì)一次，通報(bào)季度質(zhì)量與安全管理信息，研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。 3. 廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的宣傳教育，組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。 主 任： XXX 副主任： XXX XXX 成 員： XXX XXX XXX XXX XXX （ 三 ） 工作制度 1. 在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，進(jìn)行日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供信息服務(wù)。 4 第三篇 管理委員會(huì) 名錄 一 、 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì) （一） 組織機(jī)構(gòu) 主 任： XXX（院長(zhǎng) 副主任醫(yī)師） 副主任： XXX（副院長(zhǎng) 副主任醫(yī)師） 委 員： XXX（ 醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng) 主治醫(yī)師） XXX（護(hù)理部主任 主管護(hù)師） XXX（ 醫(yī)院感染管理科 科長(zhǎng) 主 治醫(yī)師） XXX（辦公室主任 護(hù)師） XXX（ 財(cái)務(wù)科科長(zhǎng) 會(huì)計(jì)師） XXX（采供科科長(zhǎng)） XXX（外科主任 主任醫(yī)師） XXX（內(nèi)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（婦產(chǎn)科主任 副主任醫(yī)師） XXX（麻醉科主任 副主任醫(yī)師） XXX（急診科主任 主治醫(yī)師） XXX（外科護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)師） XXX（內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng) 主管護(hù)師） XXX（婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)師） XXX（ ICU 護(hù)士長(zhǎng) 主管護(hù)師） XXX（手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng) 主管護(hù)師） XXX（急診科護(hù)士長(zhǎng) 主管護(hù)師） XXX（供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng) 主管護(hù)師） XXX（檢驗(yàn)科主任 副主任技師） XXX（放射科主任 主治醫(yī)師） XXX（超聲科主任 副主任醫(yī)師） 5 XXX（藥劑科主任 主管藥師） XXX（信息科長(zhǎng) 主管護(hù)師） 秘 書： XXX（兼） （二） 醫(yī)院 質(zhì)量與安全 管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，作為委員會(huì)的辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。 8. 議事時(shí)參會(huì)委員要準(zhǔn)時(shí)到場(chǎng)，遵守會(huì)議紀(jì)律，嚴(yán)格保密紀(jì)律，及時(shí)執(zhí)行決議。 7. 對(duì)質(zhì)量與安全管理需完善的制度及各 種規(guī)范，要經(jīng)過調(diào)查研究、科學(xué)論證、書面匯總、提出方案等程序，以增強(qiáng)決策的科學(xué)性。 4. 討論質(zhì)量與安全管理實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)方案，建立完善的質(zhì)量與安全考評(píng)體系（檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督及持續(xù)改進(jìn)措施） 3 5. 各質(zhì)量與安全管理組織定期由主任委員或副主任委員召集會(huì)議，做好會(huì)議及工作記錄。 2. 討論切實(shí)可行的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，工作流程及具體實(shí)施方案。 8. 各委員會(huì)成員除認(rèn)真履職外，應(yīng)做好管理工作表率作用，既是管理者，又是執(zhí)行者。 6. 會(huì)后所安排相關(guān)工作落實(shí)情況，辦公室應(yīng)分項(xiàng)目實(shí)施督導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)形成決議后應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目。 4. 會(huì) 前做好議事內(nèi)容安排，討論主題突出，議事主題提前發(fā)通知至各委員會(huì)成員，做好發(fā)言議事準(zhǔn)備。 2. 例會(huì)成員由各管理委員會(huì)成員組成，會(huì)議日期由該委員會(huì)辦公室人員擬定，交副主任審核后報(bào)主任批準(zhǔn)。 12. 委員會(huì)工作階段小結(jié)，年度工作總結(jié)。 10. 委員會(huì)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)管理資料。 8. 委員會(huì)各種大事記錄、活動(dòng)（督導(dǎo)檢查通報(bào)、情況反饋、整改等）記錄、會(huì)議記錄、 工作簡(jiǎn)報(bào)、圖片資料。 6. 委員會(huì)年度工作計(jì)劃及實(shí)施方案、專項(xiàng)工作方案或計(jì)劃。 4. 委員會(huì)工作制度。 2. 委員會(huì)各級(jí)各類人員職責(zé)。 XXX 醫(yī)院 管理委員會(huì) 二〇一五年十二月 2 目 錄 第一篇 管理委員會(huì)資料管理規(guī)范要求 .................................................................... 1 第二篇 管理委員會(huì)例會(huì)制度 .................................................................................... 2 一、委員會(huì)例會(huì)制度 .................................................................................................... 2 二、委員會(huì)議事規(guī)則 .................................................................................................... 2 第三篇 管理委員會(huì)名錄 ............................................................................................ 4 一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì) ................................................................................ 4 二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) ............................................................................................ 7 三、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì) ............................................................................................ 8 四、病歷（案）質(zhì)量管理委員會(huì) .............................................................................. 10 五、醫(yī)院感染管理委員會(huì) .......................................................................................... 12 六、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì) .......................................................................... 14 七、輸血管理委員會(huì) .................................................................................................. 16 八、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì) .................................................................................................. 18 九、學(xué)術(shù)管理委員會(huì) .................................................................................................. 19 十、醫(yī)院安全管理委員會(huì) .......................................................................................... 21 十一、醫(yī)院授權(quán)委員會(huì) .............................................................................................. 23 十二、臨床路徑管理委員會(huì) ...................................................................................... 25 十三、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì) ...................................................................................... 27 十四、生物安全管理 委員會(huì) ...................................................................................... 29 十五、放射診療質(zhì)量管理委員會(huì) .............................................................................. 31 十六、醫(yī)院消毒供應(yīng)質(zhì)量管理委員會(huì) ...................................................................... 33 十七、愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)管理委員會(huì) .............................................................................. 37 1 第一篇 管理委員會(huì)資料管理規(guī)范要求 各管理委員會(huì)辦公室主任要認(rèn)真履行工作職責(zé)和管理職能。 每年度的管理工作運(yùn)行情況必須建立一套完整的工作資料，資料卷宗目錄要求規(guī)范如下： 1. 委員會(huì)成員花名冊(cè)。 3. 委員會(huì)管理工作任務(wù)。 5. 委員會(huì)工作規(guī)劃及實(shí)施方案。 7. 委員會(huì)管理工作流程圖、職責(zé)樹狀圖。 9. 委員會(huì)質(zhì)量管理方案、質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量檢查考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。 11. 委員會(huì)職責(zé)范圍內(nèi)各種報(bào)表、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、分析報(bào)告。 2 第二篇 管理委員會(huì)例會(huì)制度 一、 委員會(huì) 例會(huì)制度 1. 各管理委員會(huì)會(huì)議是商討科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，質(zhì)量控制及考評(píng)的管理例會(huì)。 3. 臨時(shí)性召開的委員會(huì)由辦公室做好安排，安排情況及時(shí)報(bào)副主任審閱，明確會(huì)議召開時(shí)間內(nèi)容。 5. 會(huì)議討論內(nèi)容由辦公室人員或副主任負(fù)責(zé)詳細(xì)記錄，會(huì)后分條款整理后相應(yīng)事宜報(bào)副主任或主任審查后組織執(zhí)行。 7. 各委員會(huì)成員應(yīng)認(rèn)真履行自己的工作職責(zé)，工作任務(wù)，積極參會(huì)，遵守會(huì)議紀(jì)律，執(zhí)行會(huì)議決議。 二、 委員會(huì)議事規(guī)則 1. 醫(yī)院各質(zhì)量與安全管理組織的主要工作任務(wù)是負(fù)責(zé)醫(yī)院的質(zhì) 量與安全管理，制定和貫徹落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理制度，并不斷進(jìn)步與完善。 3. 對(duì)質(zhì)量與安全管理工作情況，定期向院領(lǐng)導(dǎo)提出合理意見和建議。 6. 議事前對(duì)需要討論的問題，必須做好充分準(zhǔn)備，擬訂解決措施和方法，未列入議題的事會(huì)上不做談?wù)摗．?dāng)出現(xiàn)意見分歧時(shí)，可復(fù)議或請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)決定。 9. 對(duì)決議的執(zhí)行要有實(shí)施方案、有檢查、有整改、有總結(jié)。辦公室設(shè)在 醫(yī)務(wù)科 。 2. 組織制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度，編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，督促檢查計(jì)劃的執(zhí)行與落實(shí)。 4. 負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全方面的檢查、評(píng)價(jià)、考核，對(duì)其存在的問題進(jìn)行反饋，提出改進(jìn)措施。 6. 組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的討論。 8. 對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按 規(guī)定上報(bào)。 10. 每年年終召開總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。 （ 四 ） 工作 職責(zé) 1. 在院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。 3. 開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識(shí)教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)會(huì)，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。 6. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)根據(jù)實(shí)際情況每季度開一次會(huì)議。 （