【正文】 適用范圍、記錄形式及內(nèi)容 （ 1）適用范圍 適用于所有病重、病危患者、以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者， （ 2）以“護理記錄單”的表格形式進行記錄 （ 3）內(nèi)容 包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號 、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情觀察、護理措施和效果、根據(jù)?？铺攸c需要觀察、檢測的項目， 以及采取的治療和護理措施。 （ 2）手術(shù)安全核查在麻醉實施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后，患者離開手術(shù)室前由巡回護士組織。 （ 6）對于表格中所列的手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。 （ 4）術(shù)畢，巡回護士及時將手術(shù)清點記錄歸入患者病歷。術(shù)前清點、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點，寫明具體數(shù)量；不可用打“ √”形式。 （ 2）器械、敷料的清點有巡回護士和器械護士清點并簽名，分別在手術(shù)前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后 3次仔細清點。 （ 9）醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右 下角用紅墨水筆簽全名。 （ 8）各種藥物過敏實驗，如青霉素、先鋒類過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標識表示。 ? （ 6）臨時備用醫(yī)囑，僅在 12小時內(nèi)有效，若在 12小時內(nèi)未執(zhí)行，則由護士用紅色水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。 三、臨時醫(yī)囑單 三、臨時醫(yī)囑單 ?（ 4）“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑有轉(zhuǎn)抄護士負責(zé)通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。 （ 2）“護士簽名”由執(zhí)行醫(yī)囑的護士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性與及時行負責(zé)。有的醫(yī)囑須立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行時間，如手術(shù)、檢查、Ⅹ 線 攝片等。 （ 5）每日長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。 ?（ 2）醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護士核對確認后簽全名 （ 3）開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護士簽名。 二、長期醫(yī)囑單 ? 長期醫(yī)囑單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。入院后的藥物過敏（含皮試陽性）時在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥名。 ②單位：毫升（ ml）。首次記錄的出入總量應(yīng)按實際小時數(shù)記錄：如：“ 1600” ml。 ②記錄方式：收縮壓 /舒張壓（ 130/80）， 下肢血壓記錄為： 130/80（下肢）。 ②單位：厘米（ cm） . (5)血壓 ①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。 ②特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量時，在體重欄內(nèi)科填寫“平車”或“臥床” ③單位：公斤（ kg）。 ③單位：次 /日。 ⑴大便 ①記錄頻次：將前一日 24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)的日期欄內(nèi)每隔 24小時填寫一次。 ③使用呼吸機患者的呼吸以 R表示，記錄方法同上。 （ 3）呼吸 ①記錄在呼吸欄內(nèi)。心率用紅“○”表示 ,兩次心率之間也用紅直線相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護理記錄單上。 ⑥物理降溫 30分鐘后測量的體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。 ④體溫不升時可將 “不升” 二字寫在 35 ℃ 線 以下每字占一格 . ⑤患者因故外出，回病房后補測得體溫繪制于相應(yīng)的時間欄內(nèi)。 ②口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“○”表示。轉(zhuǎn)入時間有轉(zhuǎn)入科室填寫 . 兒童、新生兒文書書寫 ? 一般成人年齡寫“歲”，兒童年齡若小于歲則記錄 /12，（如 3個月記錄為 3/12）大于 1歲的記錄（如 1歲 5個月記錄為 1 5/12）新生兒：小于 24小時則以小時為單位，大于 24小時一天為單位。 (1) 體溫 ① 40℃ 42℃ 之間的內(nèi)容記錄：使用專用印章或紅筆在 40℃ 42℃ 之間縱向填寫“入院 ”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。計算機繪制和打印時，體溫、脈搏均可用黑色打印。舉例如下： 羅馬字： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 日期 20230203 4 5 6 7 8 9 住院天數(shù) 1 2 3 4 5 6 6 書后天數(shù) 7 Ⅱ / 8 1/ 9 2/ 10 3/11 Ⅲ /12 1/13 時間 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 2 6 10 14 18 手術(shù) 手術(shù) 包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。 （ 2）住院天數(shù)自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。 （ 1）日期 住院日期首頁第 1頁及跨年度第 1日需填寫：年 月 日（如： 20230326）。 眉欄項目包括姓名、年齡、性別、科室、床號、入院日期、住院病歷號、均使用正楷字體書寫。體溫單分為眉欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、 特殊項目欄。護理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）、手術(shù)清點單及核查記錄、護理記錄、患者入 /出院、護理評估單。 （十）所有護理文件記錄，要求書寫時間必須具體到分鐘。 （九）為使護理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾，負責(zé)護士應(yīng)多與主管護師溝通，使護理記錄中的病情記錄和一些客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致，特別是反應(yīng)病情變化和生命體征的數(shù)值，必須與醫(yī)療記錄相符。 （七）因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護士應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明（搶救完成時間及補記時間 ) （八）各種護理記錄均須填寫齊全，內(nèi)容完整。使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期，日啟用 公歷年，時間用北京時間， 24小時制記錄。 （六） 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。書寫 不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 （五）按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。進修護士經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認，具備勝任本科室護理工作能力后方可書寫護理記錄。 護理文書書寫基本要求 （一）書寫護理文書必須客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。護士必須熟練掌握護理文書書寫內(nèi)容及要求，嚴格執(zhí)行護理文書管理制度，防范護患糾紛，確保護理質(zhì)量。（五種護理文書）現(xiàn)將護理文書書寫基本要求規(guī)定如下： 護理文書書寫規(guī)范 護理文書是指護理人員在護理過程中形成的文字、符號 、圖形等資料的總和。護理文書書寫規(guī)范 ? 根據(jù)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔 2023〕 11號） 《病歷書寫基本規(guī)范 》和《關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》 （衛(wèi)醫(yī)政〔 2023〕 7號）的要求，同時為加強基礎(chǔ)護理，落實護理交班制度，保證患者安全。護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和危、重患者護理記錄及護理日夜交接班報告。護理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿于醫(yī)療護理的全過程，是衡量醫(yī)療、護理的重要標準和法定性文件。各科護士長是護理文書書寫第一責(zé)任人 。 （二）使用藍黑墨水筆或黑藍碳素筆書寫（有特殊要求時除外） （三）由注冊護士書寫，實習(xí)、試用護士書寫的護理文書需經(jīng)本科室注冊護士審閱、修改并簽名。 （四）書寫護理文書須文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。各種記錄表格的眉欄包括姓名、科室 、 床號、住院病歷號、頁碼（設(shè)計于表格底部居中）均應(yīng)認真填寫，不得漏寫 。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病 名稱等 可以使用外文