【正文】 。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行 B— D 試驗。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄。 應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。生物監(jiān)測：消毒劑每季度監(jiān)測一次，其細菌含量必須 (100cfu／ m1)，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。 主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染監(jiān)控中心開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。 (五 )分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時 間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑和感染因素，結合實驗檢查結果和采取控制措施的效果做出判斷。 (三 )查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。 二、醫(yī)院感染監(jiān)控中心必須及時進行流 行病學調查處理，基本步驟為 (一 )證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。 SARS 病人引起的醫(yī)院感染按照衛(wèi)生部醫(yī)院預防與控制傳染性非典型肺炎 (SARS)醫(yī)院感染的技術指南要求進行。 (二 )經(jīng)調查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于 24 小時內報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門。 (四 )SARS 病人引起的醫(yī)院感染按照衛(wèi)生部《醫(yī)院預防與控制傳染性非典型肺炎 (SARS)醫(yī)院感染的技術指南》要求進行。 (二 )科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染監(jiān)控中心的指導下及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。定期對目標監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應有總結報告；監(jiān)測結束，應有終結報告。將醫(yī)院感染率、漏報率、外科 I 類切口感染率超標的臨床科室上報醫(yī)務部醫(yī)院感染質控小組，協(xié)助質控組分析、采取相應的整改措施，并由醫(yī)務部酌情對超標的科室或個人進行處罰。特殊情況及時匯報和反饋。各科室臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染爆發(fā)流行時，立即向科主任報告并在24 小時內向感染管理科匯報；感染管理科應在 24 小時內上報醫(yī)務部、護理部及分管院領導，同時積極調查發(fā)病原因，尋找感染途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。修正內容包括補送“感染病例報告卡”及填寫 病歷首頁等。 醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度 一、醫(yī)院感染專職人員應嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準 (試行 )》對醫(yī)院感染病例進行診斷，聯(lián)合各科室感染管理小組成員，每日對各科室發(fā)生醫(yī)院感染散發(fā)病例進行登記 (填寫“醫(yī)院感染病例報告卡” )，并在 24 小時之內報感染管理科。 五、醫(yī)務人員應參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于 15 學時，其它管理人員與醫(yī)務人員每年不少于 6 學時。 專業(yè)知識包括：各級管理人員應了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進展和本院的醫(yī)院感染管理要點及相關管理知識；醫(yī)務人員應熟練掌 握無菌操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防等相關知識；工勤人員應掌握預防、控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和相關消毒藥械的正確使用等基本知識。培訓內容包括：管理知識和專業(yè)知識。 二、定期舉辦醫(yī)院感染控制學習班，加強有關醫(yī)院感染基礎知識學習。 九、監(jiān)測護士負責對本科室使用中的消毒劑濃度進行監(jiān)測 (含氯消毒劑、過氧乙酸每日監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測 )，每半年進行紫外線強度監(jiān)測，建立各種監(jiān)測登記本并做好記錄。加強醫(yī)德醫(yī)風教育，嚴格監(jiān)督本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度。 六、制定本科室抗菌藥 物合理作用制度，并監(jiān)督檢查使用情況，防止耐藥菌株產(chǎn)生，減少抗菌藥物毒副作用和經(jīng)濟上不必要浪費。 四、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或爆發(fā)流行時，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助專職人員調查發(fā)病原因，尋找感染源和感染途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。 二、負責監(jiān)督檢查本科室有關醫(yī)院感染各項工作，對本科室可疑或確診的醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生積極采取臨床標本及時送細菌室進行病原學檢查，藥敏實 驗及必要的檢查，以明確診斷，采取有效防治措施。 臨床科室醫(yī)院感染管理小組工作制度 臨床科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領導下開展工作。 八、開展醫(yī)院感染的宣傳教育及培訓，每年組織對醫(yī)護人員進行 3～ 4 次醫(yī)院感染、消毒隔離、傳染 病知識、醫(yī)務人員自身防護以及相關法律法規(guī)的培訓。 六、開展醫(yī)院感染專題研究，提供有關醫(yī)院感染咨詢。 四、參與藥事管理委員會關于抗生素合理使用的監(jiān)督管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。 二、調查、收集、整理、分析有關醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，及時向全院反饋，并按規(guī)定上報。 醫(yī)院感染管理科工作制度 一、醫(yī)院感染管理科在醫(yī)院感染管理委員會直接領導下開展各項工作。 七、對醫(yī)院感染監(jiān)測資料、實施步驟以及上級衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院感染有關文件進行討論和決定，并下達到各有關科室 和部門。 五、重視抗感染藥物的合理應用，對抗感染藥物的使用提出合理化建議。組織制定年內工作計劃，并做好總結。 二、根據(jù)上級有關規(guī)定，組織制定或審核全院控制醫(yī)院感染研究、監(jiān)測規(guī)劃、實施細則及各項衛(wèi)生學標準和管理制度，并監(jiān)督實施，檢查制度落實情況，提出獎懲意見。 經(jīng)委員會討論通過的較重要的議題，以醫(yī)院文件的形式下發(fā)。 四、會議記錄 包括參加人員、時間、地點、討論的主要事項、形成的決議。 在會前 3 至 5 日，將會議大綱及有關資料發(fā)給委員，以便委員熟悉資料，征求其負責片區(qū)的意見。 列出委員們討論的議題內容：下一階段的工作重點、下一步需要推行的醫(yī)院感染預防與控制措施的重要性和依據(jù)，盡可能多的為委員提供有關該措施的指南、論文等資料。 三、會議準備 醫(yī)院感染管理部主任和主任委員商定會議的主要內容，擬定會議大綱，對大綱內容逐條落實。 二、會議形式 全體會議：主任委員和至少 2/3 的委員應參會。醫(yī)院感染管理委員會會議制度 一、會議時間 每年至少應召開兩次會議，遇重大感染管理問題應隨時召開。兩次會議一般安排在一月和七月召開，以便總結上一階段的工作，討論下一階段的工作重點，以及商議需要解決的重要事項。 擴大會議：可邀請相關人員參加。 對上一階段的醫(yī)院感染管理工作進行總結，介紹監(jiān)測項目進展情況，用具體的數(shù)據(jù)說明監(jiān)測與控制的效果和存 在的問題。評估推行該措施可能遇到的問題，并提出解決問題的方案，如人員、設施、院內成本核算方面等。 將會議的主要內容制作成多媒體課件，提高會議效率。 五、反饋與落實 將會議紀要在院務會上匯報。 醫(yī)院感染管理委員會工作制度 一、醫(yī)院感染委員會依據(jù)中華人民共和國《傳染病防治法》及中華人民共和國《傳染病防治法實施辦法》、衛(wèi)生部《醫(yī)院感染規(guī)范 (試行 )》、《消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》和省、市各級衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院感染工作的要求標準，認真做好控制醫(yī)院感染工作。 三、對醫(yī)院感染管理科工作進行審定，并考評其管理效果。 四、定期召開醫(yī)院感染管理委員會工作會議，分析現(xiàn)狀，考評效果，研究和決策醫(yī)院感染有關事宜，遇重大感染問題時應隨時召開會議。 六、對醫(yī)院新建、改建、擴建工程根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關衛(wèi)生學標準提出前瞻性的預防醫(yī)院感染要求。 八、協(xié)調全院各部門、各科室醫(yī)院感染管理工作。根據(jù)有關的法規(guī)、標準要求，制定醫(yī)院感染管理各項制度，有計劃有目標的對醫(yī)院感染病例、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學、消毒藥械使用情況等進行監(jiān)督、監(jiān)測，并提出考評意見。 三、對發(fā)生醫(yī)院感染流行、爆發(fā)病例進行流行病學調查分析，提出控制措施，并及時向醫(yī)院感染管 理委員會匯報。 五、督促和要求檢驗科定期收集總結醫(yī)院各臨床標本細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，并將結果向臨床科室反饋，以供合理選用抗生素時參考。 七、配合醫(yī)務部、護理部做好醫(yī)院感染管理質控工作，協(xié)調各科室、各部門有關醫(yī)院感染管理工作，并提出業(yè)務技術指導。 九、定期開展醫(yī)院感染管理委員會會議，反饋感染監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題，提出和完善整改措施。其主要職責是： 一、根據(jù)本科室感染的特點，制定管理制度，并組織實施。 三、對醫(yī)院感染散發(fā)病例由經(jīng)治醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染登記表，并在 24 小時之內報感染管理科。 五、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，科室感染管理小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負責科內消毒隔離措施工作的組織實施，對法定傳染病要根據(jù)中華人民共和國《傳染病防治法》要求報告。 七、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓，不斷提高管理水平。 八、做好對衛(wèi)生員、配膳員、病人及家屬的衛(wèi)生宣教及管理，要有督查記錄。 醫(yī)院感染知識培訓制度 一、在醫(yī)院感染管理委員會領導下，組織全院各級人員進行醫(yī)院感染的控制教育。 三、醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必須對各級管理和醫(yī)務、工勤人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓。 管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等，各類人員均必須掌握。 四、必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3 學時，考核合格后方可上崗。 六、各科室指定一名護士長或護師以上職稱的護士，一名總 住院醫(yī)師擔任本科感染監(jiān)護員，由感染辦公室專職人員對他們定期進行業(yè)務指導及院感知識培訓，每年 1～ 2 次。 二、感染管理科將每月查閱發(fā)現(xiàn)的漏報病例通知相關科室醫(yī)生，經(jīng)治醫(yī)生應在規(guī)定時間內及時進到病案室進行核對修正。 三、醫(yī)院感染管理科對重點科室及高危人群采取有針對性的目標性醫(yī)院感染病例監(jiān)測。 四、感染管理科每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，監(jiān)測資料應妥善保存。 五、感染管理科每季 度對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報率調查，調查樣本量不應少于年監(jiān)測病人數(shù)的 10％，漏報率應低于 10％。 六、在全面綜合性監(jiān)測的基礎上開展目標性監(jiān)測。 醫(yī)院感染病例報告與控制制度 一、醫(yī)院感染流行、散發(fā)的報告與控制制度 (一 )當出現(xiàn)感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于 24 小時填寫醫(yī)院感染監(jiān)控中心。 (三 )確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》及其有關規(guī)定報告和控制。 二、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度 (一 )出現(xiàn)醫(yī)院感染流行 趨勢時，醫(yī)院感染監(jiān)控中心應于 24 小時內報告主管院長和醫(yī)務部，并報相關部門。 (三 )確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施： 一、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查和執(zhí)行控制措施。 (二 )查找感染源：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。 (四 )制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。 (六 )寫出調查報告，總結經(jīng)驗，制定防范措施。 醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測制度 一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監(jiān)測?；瘜W監(jiān)測：應根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測，應每周不少于一次。 二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測?；瘜W監(jiān)測每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。生物監(jiān)測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對 采用的新包裝、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。 四、紫外線消毒：應進行日常檢測紫外線燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。對新的和使用中的紫外線燈管應進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度 1OOW／ CM2，使用中燈管不低于 70W／ CM2 照射強度監(jiān)測應每半年一次。 五、各種消毒后的內窺鏡 (如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等 )及其它消毒物品：應每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病性微生物。 七、進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品：應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中規(guī)定。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。標準值為：透析器人口液的細菌菌落總數(shù)必須 200cfu／ ml，出口液的細菌菌落總數(shù)必須 2022cfu／ ml，并不得檢出致病性微生物。 一、定期對相關的監(jiān)督、監(jiān)測項目 (見附件 )進行常規(guī)監(jiān)測。醫(yī) 院應每月對手術室、重癥監(jiān)護病房 (ICU)、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。對出現(xiàn)的失控，及時以電話或書面的形式通知使用科室，采取必要的措施，