【正文】 報分管院領(lǐng)導(dǎo)，護士長于 6 小時內(nèi)填報（照顧護士不良事件陳訴單）及《醫(yī)療不良事件陳訴表》上報照顧護士部及院投訴辦。 IV 級事件（隱患事件）：由于實時發(fā)明錯誤而未形成事實。 級事件（不良結(jié)果事件）：在疾病醫(yī) 療歷程中是因診療運動而非疾病自己造成的病人機體與成果損害。 （一）、陳訴范疇：凡在醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時產(chǎn)生的不良事件均屬主動陳訴范疇。 同時加大康健教誨的宣傳力度，對有可能產(chǎn)生的照顧護士不良事件要有預(yù)見性，將 隱患消除在萌芽狀態(tài)，并增強與患者之間、醫(yī)生之間的相同，多說一句話、多走幾步路也許就能淘汰許多不良事件的產(chǎn)生。 ，教誨照顧護士人員增強責(zé)任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的產(chǎn)生。 二、預(yù)防照顧護士不良事件產(chǎn)生的步伐： ，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常事情中增強重點時段、重點環(huán)節(jié)的治理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確執(zhí)行。 ，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的治理。 ，未認真向患者及眷屬見告，對付一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是有墜床高危因素的患者未實時進行評估，事情疏忽大意，未拉起床欄，造成患者夜間產(chǎn)生墜床。 ，個別護士簡化流程，存在懶惰心理，事情隨意性太強，同時在執(zhí)行操縱時未能真正考慮到患者的寧靜，造成患者被氧氣濕化瓶 砸傷。同時責(zé)任護士在進行宣教時，對導(dǎo)管滑脫的注意事項未見告患者或眷屬，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。在發(fā)放口服藥時，未能與患者床頭口服藥卡及床頭卡、腕帶認真查對，造成輸錯液體或發(fā)錯口服藥。 ：不認真執(zhí)行種種查對制度在不良事件中占較高比例。 一、產(chǎn)生不良事件的原因 造成照顧護士不良事件的主要原因是由于照顧護士人員在事情中責(zé)任心不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操縱規(guī)程、巡視病房不實時、相同不良、疏于小我私家防護等而產(chǎn)生的。其時不知什么原因，事后闡發(fā)系護士將鉀液注入倒掛的液瓶后未搖晃吊瓶，致瓶頸部高濃 度鉀液輸入病人體內(nèi)所致。幾分種后眷屬急呼病人不可了，速去病房發(fā)明病人面色慘白、心慌胸悶、胸痛，很快昏倒。待會我們科室就會合討論這個問題，這個產(chǎn)婦是我們本院的婦產(chǎn)科醫(yī)生，不知道會有什么樣的結(jié)果。 病例 9： 吸血紗墊遺留病人體內(nèi)三個月后被取出，責(zé)任如何分別？患者剖宮產(chǎn)手術(shù)由于產(chǎn)婦一直出腹痛，行剖腹探查，發(fā)明三個月前的剖宮產(chǎn)遺留了一塊吸血紗墊在腹腔。掩護自己是最重要的。 結(jié)果：個別醫(yī)生買進的、代價自制的“先鋒霉素 5 號”安瓶內(nèi)實際裝的是“青霉素”，而標(biāo)簽卻是“”先鋒霉素 5 號。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點他自己診所的剛買的“先鋒霉素 5 號”。實在忙不 外來時，并請眷屬協(xié)助視察。 提示：在青霉素過敏試驗結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有 7%的人有產(chǎn)生過敏性休克的可能。并認為，護士操縱無誤，但醫(yī)生、護士對病人的病情預(yù)計不敷，診斷有誤是病人死亡的原因。結(jié)果無效死亡。按醫(yī)囑為病人靜點青霉素。護士嚴格按操縱規(guī)程配臵了試敏液并做了試敏。 經(jīng)驗和教導(dǎo)：常用藥物的劑量應(yīng)牢記，對不熟悉的藥物應(yīng)向醫(yī)生查對劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生照舊我是醫(yī)生！??！護士拿了一支 50mg 的蟄伏靈給病人肌肉注射。一位老一點的護士值班。 病例 6： 有一位無名高熱病人，非常衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害?。?！結(jié)果大家知道了吧？輸錯 血了，其中一位病人產(chǎn)生了溶血反響。 護士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是 O 型血，一袋是B 型血。兩小我私家換了過來。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進來，床上很熱，她和另一位女病人 開玩笑：咱倆換床吧。 經(jīng)驗和教導(dǎo)：康健指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文眷注，并了解患者的理解和擔(dān)當(dāng)能力。病人說：那我就得餓著嗎，護士說，那可不，吃多了就不可！那時是 80年代中期，還沒有整體照顧護士和康健教誨的說法。一天他和一位護士交換：醫(yī)生，求你治好我的病吧。經(jīng)驗和教導(dǎo)：患者有異常征象，縱然醫(yī)生在旁邊也應(yīng)報告并記錄。不久，病人死了。其時 值班醫(yī)生也在照顧護士站坐著，值班護士沒有向醫(yī)生反應(yīng)病情。值班護士在照顧護士站坐著，實習(xí)護士主動去給病人量血壓，返來和護士老師說：病人血壓有點低。 病例 3： 一位中年晚期胃癌行“開關(guān)術(shù)”，回到病房已經(jīng)中午。又一場訟事產(chǎn)生了。護士下意識的用手捏針頭，沒捏住，又一邊急遽扎止血帶，一邊用變調(diào)的聲音讓旁邊的病人和眷屬找醫(yī)生和推治療車。松開止血帶，粘膠布 。 病例 2： 一位護士，拎著止血帶，拿著“吊瓶”，夾著棉簽，來到病室給病人打“吊瓶”。今后，女孩 失去了右手。過了一會兒，另外一位護士發(fā)明女孩的靜點沒扎上，賣力任的為女孩扎上了靜點。 病例 1： 一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準(zhǔn)備靜點，突然有人叫她，她倉促忙跑出去，再也沒返來。對全年產(chǎn)生的不良事件，組織照顧護士寧靜治理委員會進行闡發(fā)討論，并對全院照顧護士人員進行警示教誨，以杜絕類似事件的產(chǎn)生，將不良事件產(chǎn)生率降到最低。 照顧護士不良事件與照顧護士寧靜警示教誨息息相關(guān)，是指在照顧護士歷程中產(chǎn)生的對患者不寧靜的、增加痛苦和包 袱的事件；護士不希望產(chǎn)生的、未預(yù)計到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。講課 ,護理安全警示教育 .3 護理部 [全文 5 篇 ] 第一篇：講課 ,護理安全警示教育 .3 護理部 照顧護士寧靜警示教誨 主講人：黃芬梅所在：聚會會議室 時間： 2021 年 3 月 組織全體照顧護士人員進行照顧護士寧靜警示教誨，旨在通過對照顧護士事情中易產(chǎn)生不對及事故的重點環(huán)節(jié)進行解說和個案闡發(fā)，提高全體照顧護士人員對執(zhí)法規(guī)矩、照顧護士步伐、照顧護士責(zé)任和職業(yè)風(fēng)險相關(guān)知識的理解，提升事情責(zé)任心和職業(yè)道德修養(yǎng)，強化照顧護士寧靜防備意識。通過照顧護士人員寧靜警示教誨，有效增強照顧護士人員防備不對事故的能力，做到以人為本求質(zhì)量，警鐘長鳴保寧靜，對大家起到很好的警示教誨作用。包羅給藥錯誤、治療不實時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標(biāo)本錯誤、手術(shù)患者部位錯誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)等。以此，來做好照顧護士寧靜警示教誨事情。女孩的媽媽 順便放下了女孩的袖子。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急遽一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。 經(jīng)驗和教導(dǎo)：操縱歷程中專心致志，操縱結(jié)束再查一下是否一切已處臵妥當(dāng)。排氣，選血管，扎止血帶，消毒，穿刺，好！一針見血。欠好！針柄和針梗斷開。醫(yī)生來了，資助松開了止血帶，治療車來了，針頭已經(jīng)不見了蹤影。 經(jīng)驗和教導(dǎo)：作種種注射記得帶上治療盤或治療車，不要圖方便。手術(shù)醫(yī)生用飯去了，病人眷屬也用飯去了。值班護士“唔”了一聲，沒動地方。沒有人再去看病人。判定護士有責(zé)任，結(jié)果護士做了經(jīng)濟賠償。 病例 4： 有一位年輕帥氣的男性糖尿病病人，饑餓難忍，很難控制飲食，也就很難控制病情，本人很痛苦。護士說：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。結(jié)果，病人自殺了。 病例 5： 在同一個病房住著兩位年輕的女病人。好吧。兩位女性病人同時需要輸血，分別是 O 型血和 B 型血。護士按印象中的病人應(yīng)該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。 經(jīng)驗和教導(dǎo)：種種操縱前切記查對姓名，并向病號說明床位不可隨意變更。一日，病人暴躁，進修醫(yī)生醫(yī)囑：蟄伏靈一支肌肉注射。護士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。結(jié)果病人血壓下降，再也沒升上來。 病例 7： 有一位年過花甲的男性病人，到一個職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。結(jié)果“陰性”。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費勁，護士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，丈量血壓，并立即賜與藥物治療。眷屬不能擔(dān)當(dāng)這一事實，申請醫(yī)療判定，專家討論認定病人死于“青霉素過敏”。如果其時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能 免于死亡。 經(jīng)驗和教導(dǎo)：藥物過敏試驗陰性者輸液歷程也應(yīng)增強視察，首次輸液速度應(yīng)先調(diào)慢，視察一段時間無反響再調(diào)解速度。 病例 8： 一位個別醫(yī)生，用挺自制的代價買了一批“先鋒霉素 5 號”。不一會兒他夫人從里屋出來，發(fā)明丈夫靜靜的躺在床上沒消息，走進一看：已經(jīng)死了。 提示：護士有職業(yè)護士證不假，但是，當(dāng)不知道藥物簡直切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，失事就糟糕了。 不要為任何人注射來源不明的藥物。其時關(guān)腹前器械護士與巡回護士點了數(shù)，種種物品都是對數(shù)的，關(guān)腹的時候有一塊血墊醫(yī)生習(xí)習(xí)用于墊在腹膜下，但那次卻忘了取出，護士也不記得提醒，縫完切口沒有再點數(shù)就沒有發(fā)明少了塊血墊，直至今日。器械、巡回護士、手術(shù)醫(yī)生各應(yīng)包袱什么樣的責(zé)任呢？在此也提醒列位手術(shù)室的姐妹們，千萬要謹慎 ，關(guān)腹前和關(guān)完腹、縫合切口完畢都要仔細清點各數(shù)，出了這種事情痛恨已晚矣！ 病例 10：醫(yī)生為正輸糖水的病人補開一支 kcl10ml 液，護士抽吸鉀液厥后到病床前，消毒瓶塞后將鉀液注入正在補液的吊瓶內(nèi)，轉(zhuǎn)身離去。經(jīng)過搶救病人好轉(zhuǎn)。 注意已經(jīng)在輸液的液體里不要加鉀