護(hù)理安全警示教育案例-展示頁(yè)
2025-06-04 12:05本頁(yè)面
【正文】 。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)丌嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容不患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)?、輸血單認(rèn)真核對(duì)，而造成差錯(cuò)。給藥疏漏、給藥錯(cuò)誤、給藥延誤等方面，問(wèn)題出現(xiàn)的原因主要是 查對(duì)制度執(zhí)行 丌好。入院后第 3天，主班護(hù)士（護(hù)理師職稱）于 11： 00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時(shí)提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時(shí)并沒(méi)有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實(shí)，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。 （ M玉用藥為阿奇霉素， N玉用藥為林可霉素，患者無(wú)不良反應(yīng)。某實(shí)習(xí)生未嚴(yán)格查對(duì)，按照錯(cuò)誤的治療單加藥后，將 M玉的藥輸給了 N玉。 ? 案例 2： ? M玉和 N玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。 案例 ? 案例 1： ? 一位 62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。 質(zhì)控科 2022年 10月 20日 “病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深淵，如履薄冰?！? —— 著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫 ? 你在工作中的任何一點(diǎn)疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。護(hù)士在給該患者輸血前沒(méi)有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的 A型血液輸給了本來(lái)是 B型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約 50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭 16天之后死亡。護(hù)士將患者 M玉的電腦治療單誤打成N玉，并將治療單貼在 N玉輸液患者的輸液瓶上，正準(zhǔn)備給 N玉配藥時(shí)因其他患者呼叫拔針而離開(kāi)。約 10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對(duì)，護(hù)士立即拔針，患者無(wú)反應(yīng)。） ? 案例 3： ? 患者，男性， 45歲，因腰痛、腰背部活動(dòng)功能受限 3d入院。 以上 3組 查對(duì)制度不嚴(yán) 案例分析 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，給藥問(wèn)題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問(wèn)題中占首位。丌認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在丌良事件中占較高比例。 案 例 4：揭膠布致皮膚破損的案例分析 ? 病例介紹 ： ? 患者，女性， 72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過(guò)程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過(guò)程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破 1厘米乘 2厘米傷口。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。 ? 專家點(diǎn)評(píng) （ 1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯(cuò)與醫(yī)生、護(hù)士都有關(guān)，可見(jiàn)二者之間存
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