急性冠脈綜合癥診治進(jìn)展-展示頁(yè)
2024-09-13 10:51本頁(yè)面
【正文】 細(xì)胞浸潤(rùn) ，也容易導(dǎo)致血栓形成 ?UCAD是富含血小板的 白血栓 或 灰血栓 ?引起冠狀動(dòng)脈周期性、不完全性閉塞病變 ?AMI是富含纖維蛋白的 紅血栓 ?引起冠狀動(dòng)脈完全閉塞性病變 。 病理學(xué)檢查 在纖維帽的周邊（肩部）大量炎性細(xì)胞（主要是巨噬細(xì)胞）浸潤(rùn)，巨噬細(xì)胞可以分泌基質(zhì)金屬蛋白酶（ Matrix Metalloproteinases， MMPS）降解基質(zhì)，降低局部纖維帽的抗張力強(qiáng)度，因此 斑塊破裂 通常發(fā)生在肩部 。 ACS粥樣斑塊的特點(diǎn)⑴ 為穩(wěn)定斑塊，纖維帽厚， VSMC多，膠原含量多，脂質(zhì)核心小，炎癥細(xì)胞少，不易破裂 ACS粥樣斑塊的特點(diǎn) ⑵ 為 不穩(wěn)定斑塊 亦稱(chēng) 易損斑塊 ， 特點(diǎn) 為脂質(zhì)含量多，約占總體積的 40%以上，纖維帽薄，其膠原與 VSMC少，炎性細(xì)胞多，易于破裂。急性冠脈綜合癥 診治進(jìn)展 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 程蘊(yùn)琳 急性冠脈綜合癥 Acute coronary syndrome 簡(jiǎn)稱(chēng) ACS ACS是指由于冠脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心臟缺血而產(chǎn)生的一個(gè)疾病譜包括： ⒈ Q波 AMI與非 Q波急性心肌梗死（ AMI） ⒉ 不穩(wěn)定性心絞痛（ UA） ⒊ 心臟缺血性猝死 ⒋ 介入性檢查和治療所致的急性冠脈閉塞 ST段抬高 無(wú) ST段抬高 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 NSTEMI 不穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗死 NQMI Q波 MI ACS的發(fā)病機(jī)制 ⑴ 斑塊破裂 的基礎(chǔ)上誘發(fā)急性血栓形成，成急性閉塞性血栓，ST段抬高的 Q波 AMI ACS的發(fā)病機(jī)制 ⑵ 非閉塞性血栓，或雖為閉塞性，但已有側(cè)枝循環(huán)，成非 Q波AMI或 UA，統(tǒng)稱(chēng)為 無(wú) ST段抬高 的ACS，又稱(chēng)為 不穩(wěn)定性 冠脈疾?。?UCAD）。 梗死相關(guān)冠脈血栓性閉塞率 Q波 AMI 非 Q波 AMI UA 90% 2040% 10% 一、動(dòng)脈粥樣斑塊的形成 ⑴ AS的始動(dòng)步驟很可能是 動(dòng)脈內(nèi)皮損傷功能障礙 涉及的因素 ：高膽固醇血癥 高血壓 吸煙 糖尿病等 動(dòng)脈粥樣斑塊的形成 ⑵ 血管 內(nèi)皮障礙 使分泌 一氧化氮(NO)擴(kuò)張血管 ，選擇性通透，抗血小板粘附聚集，抑制血管平滑肌細(xì)胞（ VSMC）增殖及抗凝與纖溶等功能受損，導(dǎo)致血漿中脂質(zhì)與單核細(xì)胞進(jìn)入并積聚于血管內(nèi)皮下間隙 動(dòng)脈粥樣斑塊的形成 ⑶ LDLc氧化為 OXLDL，單核細(xì)胞變?yōu)榫奘杉?xì)胞，經(jīng)清道夫受體成為泡沫細(xì)胞，積聚為脂質(zhì)核心， VSMC遷移到內(nèi)膜而增殖形成纖維帽，從而形成粥樣斑塊 。 ACS的 90%以上為 不穩(wěn)定斑塊 所致 。 Thin, ruptured fibrous cap with thrombus Dense macrophage infiltration Boyle et al. J Pathol 1997。 二 、 UCAD診斷 ㈠ 臨床表現(xiàn) ⒈ UA： 凡符合以下 4個(gè)病史特征之一者 ⑴ 在相對(duì)穩(wěn)定的勞力性心絞痛 基礎(chǔ)上 近 2個(gè)月逐漸增強(qiáng)的心絞痛 發(fā)作頻率、程度、持續(xù)時(shí)間 增強(qiáng)。 根據(jù) TIMIⅢB 試驗(yàn) 具備下述 4個(gè)特點(diǎn)者，可考慮 NQMI： ⑴新近 1個(gè)月內(nèi)發(fā)作心絞痛 ⑵疼痛時(shí)間持續(xù)＞ 60min ⑶ 新出現(xiàn) ST段壓低 ⑷無(wú)經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（ PTCA） 手術(shù)史 ?NQMI是一種尚未進(jìn)展到透壁性心肌梗死 ? 常伴有冠狀動(dòng)脈的不完全閉塞 ? 進(jìn)展 AMI的危險(xiǎn)性大于 UA ? 處理上與 UA類(lèi)似 。 ⒉ 動(dòng)態(tài)心電圖 ： 采用 Ⅱ 、 Ⅲ 、 avF下壁導(dǎo)聯(lián)與胸前 V5導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)為好 ， 帶有實(shí)時(shí) 、 持續(xù)的ST段監(jiān)測(cè) 。 ?輕度升高 ， 小灶性心肌壞死 ， ?顯著升高者提示有明確的 MI存在 。 ⒉ cTnT和 cTnI ?是心肌損傷最敏感指標(biāo) ?⑴ cTnT＞ （ 30d）心臟事件發(fā)生率和病死率呈線(xiàn)性關(guān)系；⑵ cTnT＜ Q波 MI或猝死
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