急性冠脈綜合癥診治進(jìn)展-wenkub
2022-09-12 10:51:47 本頁面
【正文】 腔內(nèi)成形術(shù)（ PTCA） 手術(shù)史 ?NQMI是一種尚未進(jìn)展到透壁性心肌梗死 ? 常伴有冠狀動(dòng)脈的不完全閉塞 ? 進(jìn)展 AMI的危險(xiǎn)性大于 UA ? 處理上與 UA類似 。 Thin, ruptured fibrous cap with thrombus Dense macrophage infiltration Boyle et al. J Pathol 1997。 梗死相關(guān)冠脈血栓性閉塞率 Q波 AMI 非 Q波 AMI UA 90% 2040% 10% 一、動(dòng)脈粥樣斑塊的形成 ⑴ AS的始動(dòng)步驟很可能是 動(dòng)脈內(nèi)皮損傷功能障礙 涉及的因素 ：高膽固醇血癥 高血壓 吸煙 糖尿病等 動(dòng)脈粥樣斑塊的形成 ⑵ 血管 內(nèi)皮障礙 使分泌 一氧化氮(NO)擴(kuò)張血管 ，選擇性通透，抗血小板粘附聚集，抑制血管平滑肌細(xì)胞（ VSMC）增殖及抗凝與纖溶等功能受損，導(dǎo)致血漿中脂質(zhì)與單核細(xì)胞進(jìn)入并積聚于血管內(nèi)皮下間隙 動(dòng)脈粥樣斑塊的形成 ⑶ LDLc氧化為 OXLDL，單核細(xì)胞變?yōu)榫奘杉?xì)胞，經(jīng)清道夫受體成為泡沫細(xì)胞，積聚為脂質(zhì)核心， VSMC遷移到內(nèi)膜而增殖形成纖維帽，從而形成粥樣斑塊 。 ACS粥樣斑塊的特點(diǎn)⑴ 為穩(wěn)定斑塊，纖維帽厚， VSMC多，膠原含量多，脂質(zhì)核心小，炎癥細(xì)胞少，不易破裂 ACS粥樣斑塊的特點(diǎn) ⑵ 為 不穩(wěn)定斑塊 亦稱 易損斑塊 ， 特點(diǎn) 為脂質(zhì)含量多，約占總體積的 40%以上，纖維帽薄，其膠原與 VSMC少，炎性細(xì)胞多，易于破裂。181:939. Pathology of Acute Coronary Syndromes ?脂質(zhì)池大 和 纖維帽薄 是斑塊破裂的病理基礎(chǔ) ?大量炎性細(xì)胞浸潤分泌 MMPs降解基質(zhì) 和 纖維帽 則是斑塊破裂的直接原因 ?斑塊糜爛 ，糜爛表面大量的炎性細(xì)胞浸潤 ，也容易導(dǎo)致血栓形成 ?UCAD是富含血小板的 白血栓 或 灰血栓 ?引起冠狀動(dòng)脈周期性、不完全性閉塞病變 ?AMI是富含纖維蛋白的 紅血栓 ?引起冠狀動(dòng)脈完全閉塞性病變 。 臨床上 UCAD的危險(xiǎn)度取決于 以下因素 ⑴ ⑴ 年齡：年齡愈大，惡化為 Q波 MI及猝死的危險(xiǎn)性愈高 ⑵心肌缺血發(fā)作的頻度、持續(xù)時(shí)間和對(duì)治療反應(yīng)，凡發(fā)作頻繁，程度重和持續(xù)時(shí)間長，早期惡化為 Q波 MI或猝死的危險(xiǎn)性愈高 臨床上 UCAD的危險(xiǎn)度取決于 以下因素 ⑵ ⑶ 與原先存在的冠心病嚴(yán)重程度相關(guān)的基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素 如左心功能受損 心力衰竭 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度 呈正相關(guān) ㈡ 心電圖 ⒈ 靜息心電圖 ： ⑴ T波深而對(duì)稱的倒置 ⑵ ST段明顯壓低 ≥ 短暫 ST抬高＞ 1mm， 隨之有 T波倒置 ⑶ 無病理性 Q波 。 ⒈ CK和 CKMB ?超過正常值上限 2倍為異常 ?UA可正常或輕微升高 ?NQMI則有顯著升高 ?CKMB升高作為預(yù)測未來心臟事件危險(xiǎn)性增高的指標(biāo)敏感性較 cTnT差 。 ?文獻(xiàn)推薦 UA患者在 48h內(nèi)無心絞痛發(fā)作時(shí)，可根據(jù) cTnT測定結(jié)果，分為兩個(gè)亞型： cTnT陽性者，30d內(nèi)死亡及 MI危險(xiǎn)率達(dá) 20%， ?而 cTnT陰性者，危險(xiǎn)率僅 2%。 ?對(duì)改善病人預(yù)后十分重要，可防止不穩(wěn)定斑塊的極度活化。 ?首次劑量為 300mg ?后改為 75mg/d一次頓服。 國際多中心大規(guī)模臨床試驗(yàn) MIRACL試驗(yàn) （強(qiáng)化降脂降低心肌缺血試驗(yàn)） ?3083例不穩(wěn)定性心絞痛 ?或非 QMI病人入院 2496h內(nèi) ?服阿伐他汀組 16周 ?使 LDLC降低到 ? （ 8mg/dl） ?降低死亡、非致死 MI、心臟停搏、心絞痛惡化住院的聯(lián)合終點(diǎn)危險(xiǎn)下降 16% ?心絞痛及腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)分別下降 27%及 50%，均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二周可床邊活動(dòng)， 34周可逐步戶外活動(dòng) ⑵ 吸氧 ⑶ 監(jiān)測 心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測 57天 2. 解除疼痛 哌替啶（度冷?。?50100mg肌注或嗎啡 510mg皮下
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