【正文】 生命的胸痛 ? 急性冠脈綜合癥 (ACS) 不穩(wěn)定型心絞痛（ UA） 急性 ST段抬高的心梗（ STEMI） 非 ST段抬高的心梗（ NSTEMI） ? 肺栓塞 (PE) ? 主動(dòng)脈夾層 ? 張力性氣胸 急性冠脈綜合征 （ ACS）的急診處理 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ACS的治療目標(biāo) ?減少梗死病人的心肌壞死 ?預(yù)防嚴(yán)重不良心臟事件 （ 死亡 、 非致死性心梗 、 需要急診血管重建 ） ?發(fā)生室顫 （ VF） 時(shí)快速除顫 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ?脂質(zhì)斑塊表面的 纖維帽破裂 ?內(nèi)皮下炎癥 ?血流速度、渦流以及血管壁的解剖改變 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ACS的發(fā)病機(jī)制 血小板聚集 纖維蛋白 組織因子 巨噬細(xì)胞 血流 斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 斑塊破裂 栓塞 微血管阻塞 斑塊破裂與微血管阻塞 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 急性心肌梗死病人在 30天內(nèi)的死亡率分布 院前院內(nèi)24h院內(nèi)48h30天本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ACS的院前處理 早期除顫 除顫成功率和除顫時(shí)間 0 20 40 60 80 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 minutes to shock % survival rate 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 院前溶栓 ?AHA急診心臟監(jiān)護(hù)組織、證據(jù)評(píng)估委員會(huì)和 2020年國(guó)際指南制定委員會(huì)推薦只有 內(nèi)科醫(yī)生在場(chǎng)及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 ≥ 60分鐘時(shí) (IIa)才行院外溶栓治療 ? 院外溶栓試驗(yàn)的結(jié)果表明 EMS系統(tǒng)的主要任務(wù)是 早期診斷及快速轉(zhuǎn)運(yùn)患者 ，而非開展治療 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ?病史 :包括 AMI的表現(xiàn) ， 有無溶栓禁忌等 ?生命體征及有針對(duì)性的查體 ?18導(dǎo)聯(lián)心電圖 ， 隨時(shí)復(fù)查心電圖 （ 當(dāng)有 ST段進(jìn)行性抬高或再次發(fā)作胸痛時(shí) ） ?胸片 （ 最好是立位 ） ?心電監(jiān)測(cè) 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ACS的院內(nèi)處理 基本治療 ?嗎啡 24 mg， 510 分鐘可重復(fù)給藥至疼痛緩解 ?吸氧 4L/min， 如果氧飽和度小于 90% 持續(xù)吸氧 ?硝酸甘油 舌下含或噴霧如果癥狀無緩解可靜脈給藥 ?阿司匹林 160325 mg(咀嚼或吞服 ) 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 缺血性胸痛冠心病危重程度分層 高危 （ ≥ 1個(gè)下列特點(diǎn)） 中危（無高危特點(diǎn)加下列1個(gè)） 低危（無高?；蛑形Ｌ攸c(diǎn)加下列 1個(gè)） 有過梗死或致命性心律失常發(fā)作 已知冠心病 明確的臨床心絞痛 伴有胸痛癥狀的動(dòng)態(tài) ST段變化 胸前導(dǎo)聯(lián)明顯的 T波變化 年齡較輕的明確的臨床心絞痛 老年人的可疑心絞痛 可能的心絞痛 糖尿病 3個(gè)其他危險(xiǎn)因素 ST段壓低 ≤ 1mm T波導(dǎo)致 ≥ 1mm（ R波為主的導(dǎo)聯(lián) ) 可能心絞痛 1個(gè)危險(xiǎn)因素，無糖尿病 T波導(dǎo)致 1mm 正常心電圖 ? 臨床研究表明早期溶栓治療是 ST段抬高的心?；颊叩?標(biāo)準(zhǔn)治療 （ 75歲患者 I級(jí)， 75歲患者IIa級(jí)） ? GISSI1發(fā)現(xiàn)鏈激酶溶栓組比安慰劑組的 21天死亡率明顯降低 ，該組患者 10 年死亡率也明顯降低 ? ISIS2研究表明，單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療，或單獨(dú)應(yīng)用鏈激酶行溶栓治療可以降低心?；颊叩乃劳雎?。XX市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 本溪市中心醫(yī)院 急性胸痛的診斷流程和處理 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 胸痛是常見的臨床癥狀 ， 國(guó)內(nèi)資料：急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的 5％ ~20％ ， 在三級(jí)醫(yī)院里更是占了 20％ ~30％ 。 美國(guó)擬診 ACS所致胸痛住院 400萬例 /年 30萬 90萬 約 8090萬 200萬 SCD AMI UAP Noncardiac chest pain 概 述 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ? 臨床表現(xiàn)各異 ， 病情千變?nèi)f化 ? 病種繁多 ， 30種疾病 ? 嚴(yán)重者危及生命 ? 時(shí)間依賴性：診斷越早 ， 治療越及時(shí) ， 預(yù)后越好 胸痛的臨床特點(diǎn) 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital A 篩選可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者 ， 降低醫(yī)療費(fèi)用 急性胸痛的處理對(duì)策 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital 疼痛部位與放射部位 疼痛性質(zhì) 疼痛時(shí)限 誘發(fā)因素和緩解因素 伴隨癥狀 胸痛的初步判斷 胸痛的 五個(gè)特征 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ?放射到 頸部、下頜、左臂尺側(cè) 的胸痛 —— 心臟缺血性胸痛的典型癥狀 ?放射到 背部 的胸痛 —— 主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死 ?放射到 右肩的胸痛 —— 肝膽或是膈下的病變 疼痛的部位 放射部位 ?胸骨后的胸痛 —— 心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層 ?心前區(qū)疼痛 —— 心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎 ?胸部側(cè)面疼痛 —— 急性胸膜炎、肋間肌炎 ?局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛 —— 心神經(jīng)官能癥 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ?壓迫性、壓榨性、悶漲感或是 “ 重物壓迫感 ” 、 “ 帶子捆緊感 ” —— 心肌缺血性胸痛 ?刀割樣銳痛 —— 心包炎、胸膜炎和肺栓塞 ?撕裂樣劇痛 —— 主動(dòng)脈夾層 ?針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛 —— 功能性胸痛、肋間神經(jīng)炎 ?胸壁的疼痛 往往定位明確，而 胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛 多無法清楚定位 疼痛性質(zhì) 本溪市中心醫(yī)院 Benxi Central Hospital ?一瞬間或不超過 15秒的胸痛 —— 心肌缺血性胸痛基本除外；可能是肌肉骨骼相關(guān)的神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛 ?持續(xù) 2至 10分鐘的胸痛 —— 穩(wěn)定型勞累性心絞痛 ?10到 30分鐘的胸痛 —— 不穩(wěn)定型心絞痛 ?持續(xù) 30分鐘以上甚至數(shù)小時(shí)的胸痛 —— 急性心肌梗死、心包炎、主動(dòng)脈夾層以及帶狀皰疹等 疼痛時(shí)限 心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的