胸腔積液的診斷與治療-文庫吧資料
2024-11-19 22:24本頁面
【正文】 陽性者ADA仍具有一定的診斷價值，而且胸水中的淋巴細胞比例和HIV陰性者差別不大,其他檢查,IFNγ、溶菌酶、Ils等的檢測由于價值和假陽性等問題臨床使用很少。 痰菌： 單純胸膜炎者，痰菌的陽性率為47% 合并肺部浸潤者為2850% 胸水常規(guī)： 以淋巴細胞為主的滲出液，最開始為中性粒細胞增多 嗜酸性粒細胞增多（10%）和間皮細胞增多（5%）具有排除診斷價值,ADA,ADA升高對于結(jié)核性胸膜炎的敏感性和特異性分別為77100%和8197%。,實驗室檢查,PPD試驗： PPD（5u）的陽性率為70%，大約50%的患者初試試驗（1u）陰性，26周后重復(fù)呈陽性。 PCR檢查的敏感性和特異性分別為6194%和78100%。 10%的患者為雙側(cè)積液，HIV陽性者雙側(cè)積液多見。,影像學(xué)檢查,多數(shù)為小到中等量的單側(cè)積液。癥狀一般更為明顯，衰弱等。 HIV陽性患者臨床表現(xiàn)差異較大。 Th1免疫反應(yīng)在結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病中起重要作用，但是并不能防止以后的結(jié)核活動 65%未經(jīng)治療的結(jié)核性胸膜炎患者在胸膜炎緩解后5年內(nèi)會出現(xiàn)活動性結(jié)核,IL,,1,，,IL,,6,，,TNF,,α,ADA2,分支桿菌糖脂,趨化因子,,α,趨化因子,,β,IL,,8,，,NAP2,MIP,,1,，,MCP,,1,，,TNF,,α,IL,,1,，,TNF,,α,I,NF,,γ,，,IL,,12,間皮細胞,/,內(nèi)皮細胞,中性粒，淋巴細胞,單核巨噬細胞,/,結(jié)核桿菌,間皮細胞,活化的淋巴細胞,Th1,ADA1,結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機制假說,臨床表現(xiàn),平均發(fā)病年齡35歲，男性略多，老年人發(fā)病增加 主要癥狀有咳嗽、發(fā)熱、胸痛和呼吸困難。153:A458,其他治療方法,重復(fù)的胸膜固定 可適當(dāng)增加滑石粉的劑量 胸腔腹腔分流 肺萎陷、無腹水 部分胸膜切除術(shù)（可通過VATS進行） 放置胸管持續(xù)引流 反復(fù)胸穿,結(jié)核性胸膜炎,結(jié)核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后612周 胸膜下的病灶破裂，引發(fā)胸膜腔內(nèi)的免疫反應(yīng)。 —RodriguezPanadero, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995。 ARDS：常見于使用大劑量滑石粉的情況。118(Suppl 4):131s,胸腔鏡的使用,容易放盡胸水 使肺臟完全塌陷，仔細觀察胸膜，并進行活檢 檢查滑石粉是否分布均勻,術(shù)后引流,建議使用2432French胸管，以防堵塞,胸膜固定術(shù)的副作用,復(fù)張性肺水腫：過快的肺臟復(fù)張，尤其是肺組織萎陷數(shù)周以上者，容易出現(xiàn)。混懸液或是粉劑吹入都有效。,少量胸水,細胞學(xué)陽性,細胞學(xué)陰性,原發(fā)灶明確,原發(fā)灶不明,化療？,胸腔鏡,+,滑石粉吹入,觀察,胸水進展則行胸膜固定術(shù),重復(fù)胸穿,+,活檢,胸腔鏡,陰性,，,觀察,滑石粉吹入,少量胸水的處理,大量胸水，縱隔向健側(cè)移位,細胞學(xué)陽性,診斷和治療性胸穿,細胞學(xué)陰性,原發(fā)灶明確,化療？,胸膜固定,原發(fā)灶不明,胸腔鏡,化療,滑石粉吹入,重復(fù)胸穿,+,活檢,胸腔鏡,+,滑,石粉吹入,大量胸水（縱隔向健側(cè)移位）的處理,大量胸水，縱隔不移位,胸穿,+,超聲,成功,細胞陽性：化療？,細胞陰性,增強,CT,纖支鏡,胸腔鏡,經(jīng)胸活檢,陰性則活,檢,陰性則,纖支鏡,陰性則纖,支鏡,不成功,增強,CT,纖支鏡,經(jīng)胸活檢,胸腔鏡,陰性則纖,支鏡,陰性則,胸腔鏡,開胸活檢？,大量胸水（縱隔不移位）的處理,胸膜固定技術(shù)—引流,胸膜固定前要徹底放盡胸水 肺復(fù)張是關(guān)鍵：連續(xù)吸引，逐漸增加吸引力，直到胸水少于100ml/日 肺復(fù)張過程中容易出現(xiàn)漏氣，尤其是曾經(jīng)行化療的患者和腫瘤侵犯胸膜者。 少量胸水并且患者耐受良好著可觀察，一旦生長加速應(yīng)行胸膜固定。 縱隔不移位的大量胸水，強烈建議進行增強CT和超聲檢查。,處理,大約2/3的患者需要胸膜固定 大量的生長迅速的胸水應(yīng)行胸膜固定。 幾乎所有的腫瘤均為滲出液 漏出液見于淋巴瘤或腫瘤阻塞大氣道引起肺萎陷。 縱隔不移位或向同側(cè)移位： 同側(cè)的大氣管阻塞或其他遠處腫瘤轉(zhuǎn)移； 惡性腫瘤或淋巴結(jié)使縱隔固定； 惡性間皮瘤； 腫瘤巨大和大量胸水相似。 癌導(dǎo)致胸痛常常提示累及胸壁。 發(fā)生機制：腫瘤所致的血管通透性增加以及伴隨的炎癥反應(yīng) 瘤栓到達臟層胸膜表面，種植到壁層胸膜（多見） 直接侵犯胸膜 擬惡性胸水：肺栓塞、肺炎、縱隔淋巴管堵塞,臨床表現(xiàn),勞力性呼吸困難 咳嗽 咳嗽顯著者對治療性胸穿耐受差，易發(fā)生氣胸。 擬惡性胸水：部分患者因為阻塞性肺不張、肺栓塞和治療因素（放化療）出現(xiàn)胸水。 發(fā)現(xiàn)LE細胞則具有確診價值。 胸水葡萄糖為0的情況幾乎僅見于膿胸和類風(fēng)濕,淀粉酶,淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超過血清的上限或胸水/血清淀粉酶1.0 主要見于胰腺炎、食管破裂、惡性胸水 少見的情況包括肺炎、異位妊娠破裂、腎積水和肝硬化 唾液淀粉酶升高，應(yīng)高度懷疑肺腺癌的診斷；還可見于卵巢腺癌,甘油三酯和膽固醇,甘油三酯濃度超過110mg/dl考慮乳糜胸 甘油三酯小于50mg/dl基本不考慮乳糜胸 介于兩者之間時需要進行脂蛋白電泳確定是否存在乳糜微粒 乳糜胸臨床上常表現(xiàn)為急性出現(xiàn)的大量胸水伴縱隔移位,膽固醇水平超過200mg/dl時可以呈現(xiàn)乳狀 不能確定可進行脂蛋
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