【正文】 37。格拉斯哥（ Glasgow）昏迷 (hūnm237?；杳圆∪说闹w (zhītǐ)癱瘓l 偏癱 多系急性腦血管病l 交叉癱 為腦干病變 (血管病、炎癥、腫瘤 )l 四肢痙攣性癱 多見于高頸段脊髓或顱脊部病變l 雙下肢截癱 見于急性播散 (bō s224。n xiōnɡ)，腕、指屈曲，下肢強(qiáng)直性伸直內(nèi)收，足向跖面屈，提示大腦半球的病變。nd242。)：四肢強(qiáng)制性伸展，牙關(guān)緊閉，頭后仰，上臂內(nèi)收，前臂伸直，髖部內(nèi)收，腳伸直，足向跖面屈，可伴有陣發(fā)性全身抽搐及呼吸不規(guī)則，提示中腦、橋腦的病變，也可見于中毒，缺氧，低血糖等第五十一 頁 ，共七十五 頁 。ng)功能l 去腦強(qiáng)直 (qi225。運(yùn)動(dòng) (y249。)減弱，隨后亢進(jìn)，而深昏迷時(shí)腱反射 (fǎnsh232。)病人肢體運(yùn)動(dòng)功能的檢查方法l 壓迫眶上切跡 觀察有無面癱和肢體運(yùn)動(dòng)l 癱瘓下肢呈外旋位l 用針或棉簽刺激病人手心、腳心、 觀察肢體有無躲避l 將肢體放于不自然位置時(shí)，正常肢體可能漸移至自然位置l 將兩下肢被動(dòng)屈膝成 90度豎立位，放手后癱肢很快倒向外側(cè)第四十九 頁 ，共七十五 頁 。有無 (yǒu w)）見于腦膜炎、SAH、腦出血l 頸項(xiàng)強(qiáng)直明顯，而Kernig征、 Brudzinski征陰性，提示有枕骨大孔疝的可能性第四十七 頁 ，共七十五 頁 。)刺激征l 陽性（包括頸項(xiàng)強(qiáng)直(qi225。第四十六 頁 ，共七十五 頁 。)乳頭水腫見于顱內(nèi)壓增高l 視網(wǎng)膜水腫伴黃斑部有星茫狀滲出物常見于尿毒癥l 一側(cè)視乳頭萎縮、另一側(cè)視乳頭水腫提示萎縮側(cè)額底部占位性病變（ FosterKennedy綜合征） 附： FosterKennedy綜合征又稱額葉基底部綜合征 ，額葉底部腫瘤或蝶骨嵴、嗅溝腦膜瘤壓迫一側(cè)視神經(jīng)，使視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下腔閉塞，引起視神經(jīng)原發(fā)性萎縮而不出現(xiàn)視乳頭水腫，但由于腫瘤的存在引起顱內(nèi)壓增高，因而在對側(cè)出現(xiàn)視乳頭水腫。眼底 (yǎndǐ)檢查l 雙側(cè)視 (c232。n suǐ)和頸髓外側(cè)部的損害l 瞳孔中度散大（ 4~6mm）如果光反射消失為中腦廣泛性損害，如光反射存在，多見于CO中毒和阿托品中毒，如果一側(cè)瞳孔大，光反射消失多見于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。瞳孔 (t243。ng dng dng d瞳孔 (t243。)l 同向偏斜 ：兩眼偏向偏癱對側(cè)（注視病灶）表明病灶在大腦半球。)的位置l 兩眼球向下或上凝視 常提示中腦四疊體附近的病變，如丘腦出血l 眼球固定，位于中央 ，表明腦干功能完全抑制 (y236。ng)神經(jīng)及核、腦干和小腦等處的病損l 垂直性眼震 見于腦干病損l 旋轉(zhuǎn)性眼震 見于小腦和腦干病損第四十二 頁 ，共七十五 頁 。ng)器官、前庭 (qi225。)震顫l 水平性眼震 可見于前庭 (qi225。第四十一 頁 ，共七十五 頁 。)、前庭、側(cè)視中樞、內(nèi)側(cè)縱束、眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與眼肌參與。眼部體征l 反射性眼球運(yùn)動(dòng)（洋娃娃眼現(xiàn)象、 玩偶頭實(shí)驗(yàn) 、眼腦反射）轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)此反射由迷路 (m237。)的改變l 一氧化碳中毒皮膚呈櫻桃色l 皮膚瘀點(diǎn)見于流行性腦膜炎、敗血癥l 皮膚潮紅見于感染性疾病、酒精中毒l 皮膚蒼白見于休克l 皮膚黃染見于肝膽疾病l 頭面部有外傷可能為腦外傷l 舌、唇咬傷見于癲癇 (diānxi225。n)等；阿托品中毒l 急性昏迷初不發(fā)熱，但數(shù)小時(shí)后高熱，常提示有腦干出血、腦室出血第三十九 頁 ，共七十五 頁 。第三十八 頁 ，共七十五 頁 。 ）l 共濟(jì)失調(diào)性呼吸（呼吸深淺，節(jié)律完全不規(guī)則） — 延髓受損。)l 酒味 — 酒精中毒l 大蒜味 — 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒第三十七 頁 ，共七十五 頁 。nɡ)、垂體昏迷第三十六 頁 ，共七十五 頁 。既 往 史l 高血壓史：高血壓腦病、腦出血、大面積腦梗塞l 頭部外傷史：傷后即昏迷為腦震蕩、腦挫裂傷，傷后昏迷有中間清醒 (qīngxǐng)期為硬膜外血腫，傷后數(shù)日、數(shù)月昏迷為硬膜下血腫l 糖尿病史：糖尿病昏迷、高滲性昏迷、低血糖昏迷l 腎臟病史：尿毒癥昏迷、失鹽綜合征（用利尿藥過多）第三十五 頁 ，共七十五 頁 。n)當(dāng)時(shí)所處的環(huán)境l 附近有高壓線：電擊傷l 炎夏：中暑 (zh242?；杳圆∪?(b236。首 發(fā) 癥 狀l 劇烈頭痛 ： SAH、腦出血、腦炎、腦外傷l 高熱、抽搐 ：乙型腦炎、化膿性腦膜炎、癲癇 (diānxi225。)性譫妄而無偏癱體征或癥狀的昏迷可能由于代謝紊亂所致。仔細(xì) (zǐx236。昏迷的診斷昏迷的診斷 (zhěndu224。阿托品 — 瞳孔大，阿片類 — 針尖瞳孔，有機(jī)磷 — 針尖樣。 無論是對疼痛尚能作出適度運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的早期昏迷，還是已無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的昏迷晚期，瞳孔反應(yīng)皆可存在。l 代謝性昏迷 (hūnm237。l 呼吸類型多樣。l 昏迷前出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌陣攣、震顫為重要線索，提示肝性腦病、酮癥、低血糖。l 除 SAH外，一般無突然 (tūr225。 (dǎozh236。第二十七 頁 ，共七十五 頁 。通常正常，可因鎮(zhèn)靜藥物或 Wernicke腦病損傷對疼痛的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)通常為非對稱性，腦疝后可為對稱性。第二十五 頁 ，共七十五 頁 。l 呼吸類型多樣，可為共濟(jì)失調(diào)樣和嘆息樣。ngshī)，瞳孔中等大?。?5mm），光反射消失；針尖樣瞳孔常見于腦橋出血。l 突發(fā)的昏迷 伴局灶性腦干受損體征。 (dǎozh236。x237。) 無運(yùn)動(dòng) 弛緩或下肢屈曲第二十三 頁 ，共七十五 頁 。ng)損害水平 呼吸模式 瞳孔 光反應(yīng) 反射性眼球運(yùn) 動(dòng) 對疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)間腦 潮式呼吸 小 , 光反應(yīng) (+) 浮動(dòng) ,運(yùn)動(dòng)充分 伸展過度中腦 潮式呼吸或 深呼吸 居中 , 固定不規(guī)則 只有外展運(yùn)動(dòng)去皮層(上肢屈曲下肢伸直 )中腦下部 腦橋上部 長吸氣呼吸針尖樣 , 光反應(yīng) (177。第二十二 頁 ，共七十五 頁 。l 這些部位病變早期典型表現(xiàn)是輕偏癱和偏身感覺缺失，如果病變擴(kuò)展（腦水腫）可因?qū)?cè)受壓或向下壓迫間腦出現(xiàn)嗜睡，進(jìn)而昏睡、昏迷，臨床癥狀不對稱。 zh236。n)導(dǎo)致昏迷l 幕上結(jié)構(gòu)主要包括雙側(cè)大腦皮質(zhì) (d224。 (b236。幾個(gè)比較 (bǐji224。x236。 (zhānw224。nsh236。ni224。l 持續(xù)性植物狀態(tài)：顱腦外傷后植物狀態(tài) ≥1年；其他原因 ≥3個(gè)月第十八 頁 ，共七十五 頁 。患者 保存完整的睡眠覺醒周期和心肺功能，但認(rèn)知功能全部喪失，無意識活動(dòng)，不能理解和表達(dá)語言，可自發(fā)或反射性睜眼，偶爾可發(fā)現(xiàn)視物追蹤 ，可有無意義哭笑，存在吸吮，咀嚼，吞咽等原始反射 。l ：大面積腦損害后僅保存間腦和腦干功能 (gōngn233。l 腦橋中央 (zhōngyāng)髓鞘溶解癥 常見病因： 酒精中毒，過快補(bǔ)充高滲鹽水， 營養(yǎng)不良，敗血癥等等。nbi233。腦電圖正常或輕度慢波有助于和真正的意識障礙相區(qū)別第十五 頁 ，共七十五 頁 。 第 Ⅴ 腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對光反射存在。)l 患者 大腦半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系