【正文】 6年上半年，醫(yī)院在區(qū)委、區(qū)政府的正確領導下和上級衛(wèi)生行政部門的指導和關心下，堅持以鄧小平理論、“三個代表”重要思想和科學發(fā)展觀為指導，鞏固落實黨的群眾路線、“三嚴三實”教育實踐活動成果，扎實開展“兩學一做”學習教育活動，認真學習貫徹省市區(qū)紀檢監(jiān)察及行風建設會議精神，以醫(yī)院“十三五”總體規(guī)劃為指導，緊緊圍繞年初醫(yī)院制定的各項目標任務，堅持“人才科技興院，質量服務立院，改革創(chuàng)新強院”的辦院方針，以病人為中心、以提升醫(yī)療服務為目標，堅持“標本兼治，綜合治理，懲防并舉，注重預防”的方針，認真貫徹落實上級及院黨委、紀檢監(jiān)察、行風建設的工作要求，深化教育，完善制度，加強督查，注重落實，現將工作總結如下：一、加強思想教育，強化紀律意識。通過以上措施加強管理，下半年來，我院病案質量有了較明顯的提高，甲級病案率達90%以上，杜絕了丙級病歷，在下半年區(qū)衛(wèi)生局病案質量檢查中全區(qū)排名前茅。病案室工作人員對收回的病例應做到每月清點，核對無誤方可入庫。復印內容包括醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像學檢查結果、手術及麻醉記錄等等。③復印病案：無論是醫(yī)療教學、科研還是司法部門和解決醫(yī)療事故需要依據時，必須出具申請人有效身份證明、患者有效身份證明及彼此關系證明材料；申請人為保險公司或者公安司法機關，申請人必須出示采集證據的法定證明及申請人的有效身份證明。②對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員借閱病案資料時，必須在病案室內完成，不得將病案攜帶出病案室。①借閱病案：病案資料一旦入庫保存，任何理由查閱病案都必須履行一定的手續(xù)。病案經過整理、登記、編號、分類歸檔后，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。六、提高病案管理人員素質，完善借閱、復印制度要求醫(yī)院病案管理人員依法管理病案，做到“七防”、“四無”。為了杜絕丙級病歷的產生，適時調整了丙級病歷的處罰標準，并強調上級醫(yī)生及科室主任在病案管理中的地位，對出現的丙級病歷承擔連帶責任。對存在較嚴重問題的病歷先限期予以整改，并與病歷書寫醫(yī)師進行溝通，共同探討其在病歷書寫中出現的問題，今后將如何改正等，如同樣的問題再犯將予以重罰。第四，醫(yī)務處質控科全面負責病案質量管理情況，對出現的問題病歷進審查確認，并落實到績效考核；不定時抽查在院或已歸檔的病案，發(fā)現問題后督促改進，對較嚴重問題予以一定的處罰；對經常出現病案質量問題的醫(yī)生或病區(qū)采取誡勉談話制度；不定期的開展病案書寫培訓，交流好的病案，點評問題病歷；利用院內網陣地，實現與醫(yī)師的雙向互動，及時發(fā)布信息，認真聽取醫(yī)師對病案管理的意見，發(fā)現目前病案書寫中存在的通病。其次醫(yī)院聘用專職病案質量檢查人員定期深入病房對運行病歷進行環(huán)節(jié)質控，對醫(yī)師規(guī)范書寫病歷進行督導，做到檢查有記錄，獎懲有落實，月月有改進。三級質控由醫(yī)院病案質量管理委員會組成。二級是大科內部互查，要求大科主任重視病歷質量管理，每月組織各病區(qū)質控醫(yī)生對其他病區(qū)的病歷進行不定時的抽查，并形成檢查記錄交與大科，及時反饋給病區(qū)，對出現的問題督促當事醫(yī)生及時整改，大科主任根據檢查記錄，就問題較嚴重的病區(qū)或個人可以在獎金的二次分配時酌情予以考核處罰。三、加強病歷質量監(jiān)控我院建立了“三級”病歷質控體系，進行病歷質量監(jiān)控。同時邀請法學專家就近期出現的典型醫(yī)患糾紛進行點評，警示醫(yī)務人員提高依法行醫(yī)意識和自我保護意識，充分認識病歷在醫(yī)療活動中的重要證據作用，規(guī)范病歷書寫，維護患者和自身的合法權益。同時通過積極參加各類病歷評比等活動促進醫(yī)務人員書寫病歷規(guī)范化和科學化。我院專門安排業(yè)務技術過硬、職業(yè)道德高尚的高年資業(yè)務骨干對各級醫(yī)務人員進行三基三嚴培訓,下半年共舉行5場次的三基理論考試，全院40歲以下醫(yī)師全部參加了考試。我院主要從以下幾個方面著手，提高病歷書寫質量。因此重視病歷書寫的規(guī)范化、科學化和法律化是提高醫(yī)療質量、保障患者合法權益、防范醫(yī)療事故的重要措施。由于臨床醫(yī)生專業(yè)基礎理論水平較低或認真程度不夠等，執(zhí)行《江蘇省醫(yī)療文書書寫規(guī)范》不認真，在書寫病案時存出現這樣或那樣的質量問題，比如部分病歷病案首頁項目填寫不全，用語不規(guī)范、濫用俗語、字跡潦草，記流水賬不能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展的過程，醫(yī)生醫(yī)囑、簽名無法辨認；上級醫(yī)生未能及時審簽病例，對下級醫(yī)生病案質量管理不嚴，對檢查報告單不能及時粘貼造成丟失?？傊Ｍㄟ^我們的工作從多方面加強管理，有效提高病歷質量，最大限度發(fā)揮病歷的內在價值，促進醫(yī)療質量提高。只要做到病案管理的規(guī)范化、制度化，就一定能克服病案資料借閱管理中的不足，病案也就一定能更好地發(fā)揮其在醫(yī)、教、研及社會服務等方面的作用。強化、制度化的病案資料管理，才能避免由病案引發(fā)的醫(yī)療糾紛，并能使病案資料在醫(yī)學、教學及社會服務等方面發(fā)揮更大的作用。通過核實申請人有效的身份證明后，方可對病案資料進行復印。而其他醫(yī)護人員必須經醫(yī)務科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病案。并完善借閱、復印制度。“七防”即“防丟失、防被搶奪、防不及時歸檔、防涂改、防偽造、防隱匿、防銷毀”；“四無”即“無污、無損、無缺、無亂”。為表揚優(yōu)秀病歷，促進醫(yī)生寫好病歷，對優(yōu)秀病歷的獎勵加大，每個季度各病區(qū)自行推薦病歷予病案管理委員會，經病案管理委員會評分后予以認定為優(yōu)秀病案，給予獎勵。病歷考核結果作為科室工作績效的重要指標進行考核，與經濟效益掛鉤。五、嚴格獎懲制度醫(yī)務處每月將科內運行病歷和終末病案質控考核情況及時院長辦公會通報，并以書面形式向全院進行反饋。再次病案室質控人員對歸檔病案進行終末質控，負責對歸檔病歷格式規(guī)范化及完整性以及病歷內容進行審核，經