【正文】 提高，甲級病案率達(dá)90%以上，杜絕了丙級病歷，在下半年區(qū)衛(wèi)生局病案質(zhì)量檢查中全區(qū)排名前茅。醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科 2011年12月13日第二篇：南京市江寧醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作總結(jié)病歷質(zhì)量管理下半年工作總結(jié) 病歷是記錄患者就醫(yī)過程的重要資料，是醫(yī)療過程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過，是醫(yī)療質(zhì)量的重要反映形式。主要診斷、次要診斷順序不對，搶救患者無記錄或記錄不及時、病歷無出院小結(jié)、死亡討論、手術(shù)記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書，入院后無上級醫(yī)生查房，患者出院前無末次病程記錄，年齡、住院號不符合等錯誤，使病案存在多方面的質(zhì)量問題，成為醫(yī)療糾紛的隱患。加強從病歷書寫到質(zhì)量監(jiān)控的各個環(huán)節(jié)的管理，全面提高病歷質(zhì)量，是醫(yī)院管理的一項重要工作。一、加強醫(yī)師“三基三嚴(yán)”及法律法規(guī)培訓(xùn)醫(yī)師“三基”水平和“三嚴(yán)”作風(fēng)是病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)，加強“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，特別是病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的首要工作。對于新分配來院的醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書寫的格式到每一項內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對日常質(zhì)控工作中遇到的共性問題、典型問題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問題重點講解和點評。定期對全院各級醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)知識培訓(xùn)，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》等，使廣大醫(yī)務(wù)人員掌握與行業(yè)有關(guān)的法律法規(guī)，做到合法執(zhí)業(yè)。二、調(diào)整病案質(zhì)量管理委員會根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要及時調(diào)整了病案質(zhì)量管理委員會，隨著醫(yī)院的人事調(diào)整及電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用，對病案質(zhì)量管理委員會進(jìn)行了適時的調(diào)整，調(diào)整后成員涵蓋分管院長、醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科、病案室、信息科及臨床各大科主任、病區(qū)主任等，并制定病案管理委員會的詳細(xì)章程，并按照規(guī)定開展病案質(zhì)量檢查活動，定期進(jìn)行總結(jié)通報，對出現(xiàn)爭議情況由病案管理委員會集體裁決。一級質(zhì)控由科室主任及質(zhì)控醫(yī)生完成，質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療管理工作及病歷質(zhì)控工作，并對本科室病歷從格式到內(nèi)涵進(jìn)行全程審核，科主任對病案出現(xiàn)的質(zhì)量問題承擔(dān)層級管理責(zé)任，即一旦出現(xiàn)問題病歷，科主任將承擔(dān)一定比例的績效處罰。通過以上方法形成科室之間的橫向比較，有利于比較，發(fā)現(xiàn)科室之間的差距，互相學(xué)習(xí)，形成寫好病歷的動力。首先是建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，結(jié)合醫(yī)院目前實施的“1+4“考核方案，按照標(biāo)準(zhǔn)考核到個人，科主任承擔(dān)層級管理責(zé)任。再次病案室質(zhì)控人員對歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)對歸檔病歷格式規(guī)范化及完整性以及病歷內(nèi)容進(jìn)行審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。五、嚴(yán)格獎懲制度醫(yī)務(wù)處每月將科內(nèi)運行病歷和終末病案質(zhì)控考核情況及時院長辦公會通報，并以書面形式向全院進(jìn)行反饋。病歷考核結(jié)果作為科室工作績效的重要指標(biāo)進(jìn)行考核，與經(jīng)濟效益掛鉤。為表揚優(yōu)秀病歷，促進(jìn)醫(yī)生寫好病歷，對優(yōu)秀病歷的獎勵加大，每個季度各病區(qū)自行推薦病歷予病案管理委員會，經(jīng)病案管理委員會評分后予以認(rèn)定為優(yōu)秀病案，給予獎勵。“七防”即“防丟失、防被搶奪、防不及時歸檔、防涂改、防偽造、防隱匿、防銷毀”；“四無”即“無污、無損、無缺、無亂”。并完善借閱、復(fù)印制度。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病案。而其他醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。通過核實申請人有效的身份證明后，方可對病案資料進(jìn)行復(fù)印。強化、制度化的病案資料管理，才能避免由病案引發(fā)的醫(yī)療糾紛，并能使病案資料在醫(yī)學(xué)、教學(xué)及社會服務(wù)等方面發(fā)揮更大的作用。只要做到病案管理的規(guī)范化、制度化，就一定能克服病案資料借閱管理中的不足，病案也就一定能更好地發(fā)揮其在醫(yī)、教、研及社會服務(wù)等方面的作用?？傊?，希望通過我們的工作從多方面加強管理，有效提高病歷質(zhì)量，最大限度發(fā)揮病歷的內(nèi)在價值，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。認(rèn)真組織廣大醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)黨的十八屆五全會和總書記系列重要講話和省市區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察及行風(fēng)建設(shè)會議精神，進(jìn)一步解放思想、轉(zhuǎn)變觀念、扎實推進(jìn)行風(fēng)工作。年初，院黨委與各黨總支（支部）簽訂《黨風(fēng)廉政建設(shè)∕行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書》，把行風(fēng)建設(shè)和反腐倡廉工作與醫(yī)院各項工作緊密 結(jié)合，各黨總支（支部）、各科室把行風(fēng)建設(shè)和反腐倡廉建設(shè)作為本支部、科室經(jīng)常性的重要工作來抓，認(rèn)真落實“兩個責(zé)任”和“一崗雙責(zé)”制，結(jié)合醫(yī)院工作實際，堅持“標(biāo)本兼治，綜合治理，懲防并舉，注重預(yù)防”的方針，加強行風(fēng)廉政建設(shè)，大力開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、職業(yè)道德教育和反腐倡廉教育，認(rèn)真查找廉政風(fēng)險點，制定防范措施，筑牢拒腐防變思想防線；每月制定教育學(xué)習(xí)計劃，向科室下發(fā)具體學(xué)習(xí)安排和學(xué)習(xí)內(nèi)容，內(nèi)容包括：《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》、《廉潔自律準(zhǔn)則》、醫(yī)務(wù)人員基本服務(wù)規(guī)范、職工儀表規(guī)范、醫(yī)患溝通及先進(jìn)人物先進(jìn)事跡等學(xué)習(xí)材料，通過學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強警示教育、崗位廉政教育，強化了全員的紀(jì)律意識，提升醫(yī)務(wù)人員的行為規(guī)范。嚴(yán)格落實“首問負(fù)責(zé)制”、“首診負(fù)責(zé)制”、“ 首訴負(fù)責(zé)制”，對窗口服務(wù)規(guī)范和服務(wù)行為定期進(jìn)行督查，不推諉拒診患者，圍繞改善服務(wù)流程惠民便醫(yī)。積極組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員、院外學(xué)生志愿者參加院內(nèi)就醫(yī)引導(dǎo)和幫助，累計服務(wù)約26900人次，服務(wù)時間達(dá)4704小時，通過文明引導(dǎo)、微笑服務(wù)、導(dǎo)醫(yī)解讀和各類利民志愿服務(wù)活動，樹立行業(yè)文明窗口形象。組織醫(yī)護(hù)人員多次進(jìn)社區(qū)、廣場開展義診、健康咨詢活動，結(jié)合科普宣傳周、衛(wèi)生宣傳日、汛期預(yù)防傳染病流行等契機，在門診大廳開展義診、咨詢活動7次，累計免費發(fā)放藥品3000元，免費測血糖約1500多人次，測血壓1500多人次，受到百姓的歡迎和好評。探索建立多方參與的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管和評價制度，開展出院患者電話回訪，出院患者滿意度第三方調(diào)查，高度重視調(diào)查結(jié)果的運