【正文】 )的肺灌注缺損， 原發(fā)性肺動脈高壓則無肺動脈腔內(nèi)占位征，放射性核素肺灌注掃描正?；虺势毡榉派湫韵∈?。)診斷,三、原發(fā)性肺動脈高壓 CTEPH通常肺動脈壓力高，出現(xiàn)右心肥厚和右心衰竭，需與原發(fā)性肺動脈高壓相鑒別。,七、鑒別(ji224。n)、高熱、外周血白細胞顯著增高、中性粒細胞比例增加等，抗菌治療可獲療效。 肺炎有相應肺部和全身感染的表現(xiàn)，如咯膿性痰、寒戰(zhàn)(h225。nbi233。,第四十九頁，共七十九頁。 冠心病有其自身發(fā)病特點，冠脈造影可見冠狀動脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時心電圖和心肌酶水平有相應的特征性動態(tài)變化。)診斷,一、冠心病 部分PTE患者因血流動力學變化，可出現(xiàn)冠狀動脈供血不足，心肌缺氧，表現(xiàn)為胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血樣改變(gǎibi224。,七、鑒別(ji224。)檢出、診斷PTE有重要意義。做好PTE的鑒別診斷，對及時(j237。nbi233。,第四十七頁，共七十九頁。ng)小于50歲的復發(fā)性PTE或有突出VTE家族史的患者，應考慮易栓癥的可能性。 對年齡(ni225。,六、診斷(zhěndu224。ngyīn)和危險因 素） 對某一病例只要疑診PTE，無論其是否有DVT癥狀，均應進行體檢，并行靜脈超聲、放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影（CTV）、MRI靜脈造影（MRV），肢體阻抗容積圖（IPG）等檢查，以幫助明確是否存在DVT及栓子的來源。,六、診斷(zhěndu224。,第四十四頁，共七十九頁。 是一種有創(chuàng)性檢查技術(shù)，有發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可能性如心臟穿孔、血腫（410%），死亡率0.4%，故應嚴格掌握其適應證（其他(q237。n)確診,肺動脈造影（CPA） 為診斷PTE的經(jīng)典與參比方法（金標準）。,第四十三頁，共七十九頁。oyǐng)（MRPA）對段以上肺動脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。n)確診,磁共振顯像（MRI）：血栓影像、充盈缺損等。n)確診,第四十二頁，共七十九頁。n)確診,第四十一頁，共七十九頁。n)確診,第四十頁，共七十九頁。n)確診,第三十九頁，共七十九頁。n)確診,第三十八頁，共七十九頁。n)確診,右肺動脈,左肺動脈,第三十七頁，共七十九頁。,第三十六頁，共七十九頁。 ①直接征象：肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍(bāow233。,六、診斷(zhěndu224。）,第三十四頁，共七十九頁。 結(jié)果呈高度可能具有診斷意義。 ②正?；蚪咏＃膳懦?。 一般可將掃描結(jié)果分為三類： ①高度可能：其征象為至少(zh236。n)確診,放射性核素肺通氣／灌注掃描： 是PTE的重要診斷方法（常用標記物：V：Xe，Q：人血漿白蛋白聚合顆粒）。,第三十三頁，共七十九頁。n)確診,二、確診 （對疑診病例合理安排進一步檢 查，以明確PTE的診斷） 在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應安排PTE的確診檢查，包括以下(yǐxi224。,第三十二頁，共七十九頁。n)疑診,6. 常規(guī)檢查(jiǎnch225。,第三十一頁，共七十九頁。nli224。 急性PTE時升高。n)疑診,5.血漿D —二聚體（D一dimer） 是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，對于PTE診斷敏感度高（92%），特異度較低（4043%），手術(shù)、創(chuàng)傷、AMI、惡性腫瘤等也可升高。,第三十頁，共七十九頁。 超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓而直接確診。)左室減?。?8%）； ③室間隔左移和運動異常（42%）； ④近端肺動脈擴張； ⑤三尖瓣反流速度增快； ⑥下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷。n)疑診,4.超聲心動圖 在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價值。 X線胸片對鑒別其他胸部疾病有重要幫助,第二十九頁，共七十九頁。,六、診斷(zhěndu224。 對心電圖改變，需動態(tài)觀察。n)有非特異性的心電圖異常。,六、診斷(zhěndu224。)等）， ②低碳酸血癥↓ （過度通氣）， ③肺泡—動脈血氧分壓差[P（Aa）O2] ↑（Pa O2 ↓)， ④部分患者的血氣結(jié)果可以正常。,六、診斷(zhěndu224。n)疑診,一、疑診（根據(jù)臨床情況疑診PTE ） 如患者出現(xiàn)上述臨床癥狀、體征，特別是在存在前述危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛(xiōnɡ t242。,第二十五頁，共七十九頁。i)相應檢查。n),PTE的臨床表現(xiàn)多樣、隱匿、缺乏特異性，確診需特殊檢查。,第二十四頁，共七十九頁。ng)15cm處， ②髕骨下緣以下10cm處。ngzhu224。 注意：約半數(shù)或以上的下肢DVT患者無自覺癥狀和明顯體征，,第二十三頁，共七十九頁。n)的同時，必須注意是否存在DVT，特別是下肢DVT。ngzhu224。,第二十二頁，共七十九頁。 其他 發(fā)熱，多為低熱，可持續(xù)1周以上，少數(shù)患者(hu224。,五、臨床表現(xiàn)體征,呼吸系統(tǒng)體征 呼吸急促最常見；發(fā)紺；肺部有時可聞及哮鳴音和（或）細濕啰音，肺野偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積液時出現(xiàn)相應的體征。)30％的患者。ng),“肺梗死三聯(lián)征”： 同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血， 僅見于不足(b249。,五、臨床表現(xiàn)癥狀(zh232。 各病例可出現(xiàn)以上癥狀的不同組合。nzh236。ng),常見癥狀有： ①呼吸困難及氣促：不明原因，尤以活動后明顯，為PTE最多見的癥狀；特征：淺而速，R 4050次/分。,五、臨床表現(xiàn)癥狀(zh232。 嚴重程度亦有很大差別，可以從無癥狀到血流動力學不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。ng),多種多樣(duō zhǒnɡ duō y224。,五、臨床表現(xiàn)癥狀(zh232。nglǐ)和病理(b236。,第十七頁，共七十九頁。 影響發(fā)病過程和預后的因素： ①栓子的大小和數(shù)量 ②多個栓子的遞次栓塞間隔時間 ③是否同時存在其他心肺(xīn f232。nglǐ)和病理(b236。,第十六頁，共七十九頁。nz224。nglǐ)生理,肺組織同時接受三重氧供：①肺動脈②支氣管動脈③肺泡內(nèi)氣體彌散，故肺動脈阻塞時較少出現(xiàn)肺梗死。,四、病理(b236。tǐ)增多或出血； 肺泡萎陷→呼吸面