【正文】 ng)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓栓塞,肺動(dòng)脈栓塞(shuāns232。,四、病理和病理生理(shēnglǐ)PTE的形成機(jī)制,外周深靜脈血栓形成(x237。來(lái)源于盆腔靜脈叢的血栓似較前有增多趨勢(shì)。shuān)來(lái)源,PTE的血栓來(lái)源：①下腔靜脈(j236。,第七頁(yè)，共七十九頁(yè)。sh237。 上述危險(xiǎn)因素可以單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在，協(xié)同作用。,第五頁(yè)，共七十九頁(yè)。,第四頁(yè)，共七十九頁(yè)。 包括任何可以導(dǎo)致：①靜脈血液淤滯。nw233。nɡ xu233。 VTE：靜脈血栓栓塞癥（venous thromoembolism） VTE=PTE+DVT,第二頁(yè)，共七十九頁(yè)。,一、有關(guān)(yǒuguān)概念,PI：肺梗死（Pulmonary infarction） 肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織(zǔzhī)因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為PI。 PTE：肺血栓栓塞癥（Pulmonary thromoembolism ） 是PE最常見(jiàn)的類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所 稱PE即指PTE。 PTE為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支(fēnzhī)所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。由于肺組織的多重供血機(jī)制，PTE中僅有不足15%發(fā)生PI。,二、流行病學(xué)(li),DVT、PTE是世界性重要醫(yī)療保健問(wèn)題，發(fā)病率高、病死率高、漏診率高、誤診率高。i)PTE為“少見(jiàn)病”，原因是PTE發(fā)病隱匿、癥狀無(wú)特異性、確診需特殊檢查而導(dǎo)致檢出率低，對(duì)其缺乏重視和認(rèn)識(shí)。②靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷(sǔnshāng)。,三、危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素,原發(fā)性危險(xiǎn)因素 由遺傳變異引起，包括Ⅴ因子突變、蛋白C缺乏(quēf225。,三、危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素,繼發(fā)性危險(xiǎn)因素 是指后天獲得的易發(fā)生 DVT和PTE 的多種病理和病理生理改變。年齡可作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，DVT和PTE的發(fā)病率逐漸增高。)識(shí)別 DVT和PTE的意識(shí)。,三、危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素,第八頁(yè)，共七十九頁(yè)。ngm224。 ②頸內(nèi)和鎖骨下靜脈內(nèi)插入、留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)化療，使來(lái)源于上腔靜脈徑路的血栓亦較以前增多。ngch233。)后遠(yuǎn)端缺血區(qū),第十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。多部位或雙側(cè)性常見(jiàn)。ng)，參與發(fā)病過(guò)程。nglǐ)生理,栓子阻塞肺動(dòng)脈→機(jī)械阻塞+神經(jīng)體液因素（腺嘌呤、腎上腺素、組胺、5HT等）+低氧所引起的肺動(dòng)脈收縮(shōu suō)→肺循環(huán)阻力增加→肺動(dòng)脈高壓→右室后負(fù)荷增高→右室壁張力增高→右室擴(kuò)大→右心功能不全。nglǐ)和病理(b236。,四、病理(b236。nz224。nglǐ)和病理(b236。,第十七頁(yè)，共七十九頁(yè)。,五、臨床表現(xiàn)癥狀(zh232。 嚴(yán)重程度亦有很大差別，可以從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。ng),常見(jiàn)癥狀有： ①呼吸困難及氣促：不明原因，尤以活動(dòng)后明顯，為PTE最多見(jiàn)的癥狀；特征：淺而速，R 4050次/分。 各病例可出現(xiàn)以上癥狀的不同組合。ng),“肺梗死三聯(lián)征”： 同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血， 僅見(jiàn)于不足(b249。,五、臨床表現(xiàn)體征,呼吸系統(tǒng)體征 呼吸急促最常見(jiàn)；發(fā)紺；肺部有時(shí)可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，肺野偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積液時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征。,第二十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。n)的同時(shí)，必須注意是否存在DVT，特別是下肢DVT。ngzhu224。,第二十四頁(yè)，共七十九頁(yè)。i)相應(yīng)檢查。n)疑診,一、疑診（根據(jù)臨床情況疑診PTE ） 如患者出現(xiàn)上述臨床癥狀、體征，特別是在存在前述危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛(xiōnɡ t242。)等）， ②低碳酸血癥↓ （過(guò)度通氣）， ③肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓差[P（Aa）O2] ↑（Pa O2 ↓)， ④部分患者的血?dú)饨Y(jié)果可以正常。n)有非特異性的心電圖異常。,六、診斷(zhěndu224。n)疑診,4.超聲心動(dòng)圖 在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。 超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而直接確診。n)疑診,5.血漿D —二聚體（D一dimer） 是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，對(duì)于PTE診斷敏感度高（92%），特異度較低（4043%），手術(shù)、創(chuàng)傷、AMI、惡性腫瘤等也可升高。nli224。n)疑診,6. 常規(guī)檢查(jiǎnch225。n)確診,二、確診 （對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)一步檢 查，以明確PTE的診斷） 在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下(yǐxi224。n)確診,放射性核素肺通氣／灌注掃描： 是PTE的重要診斷方法（常用標(biāo)記物：V：Xe，Q：人血漿白蛋白聚合顆粒）。 ②正常或接近正常，可排除。）,第三十四頁(yè)，共七十九頁(yè)。 ①直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍(bāow233。n)確診,右肺動(dòng)脈,左肺動(dòng)脈,第三十七頁(yè)，共七十九頁(yè)。n)確診,第三十九頁(yè)，共七十九頁(yè)。n)確診,第四十一頁(yè)，共七十九頁(yè)。n)確診,磁共振顯像（MRI）：血栓影像、充盈缺損等。,第四十三頁(yè)，共七十九頁(yè)。 是一種有創(chuàng)性檢查技術(shù)，有發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性如心臟穿孔、血腫（410%），死亡率0.4%，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證（其他(q237。,六、診斷(zhěndu224。,六、診斷(zhěndu224。ng)小于50歲的復(fù)發(fā)性PTE或有突出VTE家族史的患者，應(yīng)考慮易栓癥的可能性。nbi233。)檢出、診斷PTE有重要意義。)診斷,一、冠心病 部分PTE患者因血流動(dòng)力學(xué)變化，可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌缺氧，表現(xiàn)為胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血樣改變(gǎibi224。,第四十九頁(yè)，共七十九頁(yè)。 肺炎有相應(yīng)肺部和全身感染的表現(xiàn)，如咯膿性痰、寒戰(zhàn)(h225。,七、鑒別(ji224。)的肺灌注缺損， 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓則無(wú)肺動(dòng)脈腔內(nèi)占位征，放射性核素肺灌注掃描正?；虺势毡榉派湫韵∈琛?診斷,四、主動(dòng)脈夾層 PTE可表現(xiàn)胸痛，部分患者可出現(xiàn)休克，需與主動(dòng)脈夾層相鑒別(ji224。,第五十二頁(yè)，共七十九頁(yè)。其他疾病(j237。,七、鑒別(ji224。)。