【正文】 mphotericin B,AmB）,94,第九十四頁，共一百三十八頁。ng)調(diào)整藥物劑量。,93,第九十三頁，共一百三十八頁。鞘內(nèi)注射有一定危險. 成人首次0.0250.1mg/kg 后加大至 0.5mg1mg/kg/day, 23天1次， 總劑量1.5g3.0g。 不能穿透血腦屏障，可在腦室引流后做腦室內(nèi)注射，腦脊液反復(fù)稀釋后緩慢(huǎnm224。,92,第九十二頁，共一百三十八頁。 適用于各種深部真菌感染，目前仍是治療深部真菌病的“金標(biāo)準(zhǔn)” 。 對人體膽固醇也產(chǎn)生毒性作用。,91,第九十一頁，共一百三十八頁。)作用機(jī)制分類,大致可以分為四類 ①直接作用于真菌細(xì)胞膜，損害細(xì)胞膜脂質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能的抗真菌藥物，如多烯類，常用的有兩性霉素B及其脂質(zhì)體； ②影響真菌細(xì)胞膜麥角固醇的生物合成的抗真菌藥物，如唑類、烯丙胺類和嗎啉類，常用的有伏立康唑等； ③作用于真菌細(xì)胞壁，主要影響幾丁質(zhì)、葡聚糖、甘露聚糖和甘露蛋白質(zhì)復(fù)合體的抗真菌藥物，如抑制真菌細(xì)胞壁主要成分1，3β葡聚糖合成的棘白菌素類藥物，以及(yǐj237。,抗真菌藥物(y224。y242。)分類,89,第八十九頁，共一百三十八頁。,抗真菌藥物(y224。)： 多 烯 類：兩性霉素B、制霉菌素 烯丙胺類：特比萘芬、萘替芬 嘧 啶 類：5－氟胞嘧啶 氮 唑 類：咪唑組：咪康唑、酮康唑。,藥 物 治 療,常用的抗真菌藥物(y224。n nɑn)： —高危病人的識別（8種病人） —早期經(jīng)驗性治療,86,第八十六頁，共一百三十八頁。,85,第八十五頁，共一百三十八頁。nx237。,可能(kěn233。 5）更換尿管前后兩次尿培養(yǎng)陽性，或直接插管尿培養(yǎng)陽性。 3）血管內(nèi)導(dǎo)管尖培養(yǎng)真菌菌落〉15個。腹腔膿腫經(jīng)皮穿刺引流液。 2）在任何單一封閉(fēngb236。,可疑(kěy237。 2）除尿液或痰液外，在2個單獨(dú)，正常無菌的封閉體腔內(nèi)或器官中發(fā)現(xiàn)有感染的微生物學(xué)證據(jù)。早期治療則預(yù)后改善,診 斷,82,第八十二頁，共一百三十八頁。 30%生前未接受抗真菌治療。,尸檢發(fā)現(xiàn)50%播散性念珠菌病生前血培養(yǎng)(p233。)出念珠菌，應(yīng)考慮到有侵入性感染，可以作為臨床上開始治療真菌的充分依據(jù)。 念珠菌尿患者在進(jìn)行泌尿生殖道操作之前，也應(yīng)進(jìn)行治療，因為念珠菌血癥可能與泌尿道的來源有關(guān)，并常發(fā)生在泌尿生殖道操作之后.,80,第八十頁，共一百三十八頁。o x236。,診 斷,未進(jìn)行過泌尿系統(tǒng)(m236。應(yīng)開始抗真菌治療。n)）繁殖過程中 形成芽孢連接——假菌絲。 菌絲（+）: 1）酵母類真菌（多為白念(b225。2）真菌處于 靜息狀態(tài)，患者為帶菌者。 pi224。,78,第七十八頁，共一百三十八頁。 真菌 80%以上——酵母菌，念珠菌屬占絕 大多數(shù)； 念珠菌——呼吸道，口腔，腸道，陰道常 居菌群。,77,第七十七頁，共一百三十八頁。 3.指導(dǎo)實驗室正確采用分離培養(yǎng)方法。 2.幫助確定真菌的臨床意義。 1．為臨床快速提供有關(guān)診斷與治療的信息。n chu225。,76,第七十六頁，共一百三十八頁。 5．改進(jìn)的血培養(yǎng)：可提高陽性率2560%——7090%。 4．放射法測定：非特異性，對慢性播散(bō s224。（99年舊金山國際會議） 2．抗原測定：對大多數(shù)不敏感、不特異（隱球菌除外）。 實驗室檢查： 1．抗體的檢測：測抗甘露聚糖抗體(不敏感、不特異)。,診 斷,放射科：CT掃描肝、膽、肺等的表現(xiàn)。ngx236。,74,第七十四頁，共一百三十八頁。在多種組織和器官上有微小膿腫形成。n)播散性感染。,真菌(zhēnjūn)感染的診斷,念珠菌血癥：至少從一個血培養(yǎng)標(biāo)本中分離 出念珠菌屬中的任何致病菌種。)液、 眼、心內(nèi)膜、骨、關(guān)節(jié)、皮膚、 肝脾組織中、痰液及尿 液中有菌絲或培養(yǎng)陽性。 如：鵝口瘡、食道炎、陰道炎、甲溝炎、龜頭炎、尿布疹、 慢性粘膜、皮膚的真菌感染. 侵襲性感染：在血及無菌部位培養(yǎng)陽性或在體液中發(fā)現(xiàn)菌絲。,72,第七十二頁，共一百三十八頁。ng)趨勢 其他非白念：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和熱帶念珠菌，克柔念珠菌占總病例41%。n qiān)的特點,念珠菌血癥— 白色念珠菌為主， 有下降(xi224。): 7.9% 白念 3.3% 熱帶 22.22% 平滑 5.5% 其他 11.63%,71,第七十一頁，共一百三十八頁。i) 7.95% 18.95% 平滑 5.39% 4.00% 其他 20.17% 9.47%,70,第七十頁，共一百三十八頁。iyǎng)標(biāo)本統(tǒng)計結(jié)果,1999 2000 總數(shù) 7900 7427 真菌 45.56% 46.13% 白念 66.47% 67.58% 熱帶(r232。o)芽念珠菌 3 3.73 隱球菌 3 3.73 其他 5 6.17,69,第六十九頁，共一百三十八頁。n)患者呼吸道分泌物,菌株： 病例 % 白色念珠菌 53 65.34 熱帶念珠菌 9 11.11 克柔念珠菌 8 9.88 葡萄(pzhōng)白色念珠菌： ＞80% 真菌血癥： 40%,68,第六十八頁，共一百三十八頁。,上海瑞金醫(yī)院SICU統(tǒng)計(tǒngj236。i)念珠菌 9% 其他念珠菌 15% 毛霉菌 3% 提出： 真菌血癥常引起眼內(nèi)炎——視力障礙——定期眼底檢查。 běn)福大醫(yī)院127例真菌血癥,白色念珠菌 38% 近平滑念珠菌 29% 光滑念珠菌 9% 熱帶(r232。nzhū)菌血癥中白色念珠菌 36% 近平滑念珠菌 60% 熱帶念珠菌 4%,66,第六十六頁，共一百三十八頁。,日本九州大學(xué)醫(yī)院(yīyu224。u)播散至全身. 毛霉菌：侵犯血管造成損害— 組織壞死傾向。,院內(nèi)常見真菌感染(gǎnrǎn)的特點,隱球菌：引發(fā)腦膜炎、腦膜腦炎 多見于AIDS患者。,念珠菌感染(gǎnrǎn)的特點,早期——侵犯粘膜局部（口炎、 咽炎、食道炎） 嚴(yán)重——侵襲(qīnx237。 血管內(nèi)導(dǎo)管：金葡、表葡、真菌（占14%） 導(dǎo)尿管：真菌占22.4%,62,第六十二頁，共一百三十八頁。 心血管：念珠菌、曲菌、毛霉菌、放線菌。 泌尿生殖(shēngzh237。 中樞：念珠菌、隱球菌、曲菌、球孢子菌、奴卡菌。nɡ ji224。,61,第六十一頁，共一百三十八頁。)。,60,第六十頁，共一百三十八頁。)研究已證明： 95%的粒細(xì)胞減少的病人，84%的非粒細(xì)胞減少的病人中所發(fā)生真菌感染都與他們先前所寄殖的真菌是一致的。,59,第五十九頁，共一百三十八頁。)。,58,第五十八頁，共一百三十八頁。)標(biāo)本的陽性結(jié)果更有意義。,高?；颊咴诟骨慌囵B(yǎng)中分離到念珠菌，即使同時還培養(yǎng)出細(xì)菌，也需要給與抗真菌治療。nzhě)： 被忽略的穿孔（穿孔后24小時未接受治療），病情不穩(wěn)定，需要第二次腹腔手術(shù)的患者， 再發(fā)性胃或十二指腸穿孔之后. 免疫功能受抑制或有醫(yī)院獲得性穿孔的患者， 患有肝硬化、 胰腺炎患者 有腹膜念珠菌病的患者建議使用氟康唑治療。 對于胃或十二指腸穿孔的患者不應(yīng)使用抗真菌治療,56,第五十六頁，共一百三十八頁。念珠菌可存在于胃中，特別是胃中較為堿性的情況下。ng)肝功能衰竭時真菌感染為常見并發(fā)癥： 真菌感染率：32% 其中念珠菌：93.8% 曲菌：6.2% 死亡率: 68.8% 合并系統(tǒng)性真菌感染時的癥狀： 昏迷進(jìn)行性加重， 發(fā)燒，抗菌素治療無效， 出現(xiàn)腎功能衰竭， 外周血中WBC升高,55,第五十五頁，共一百三十八頁。)：,急性(j237。,54,第五十四頁，共一百三十八頁。,胰腺感染是一組包括(bāoku242。 其他。nzh242。 復(fù)發(fā)性胃腸道穿孔或吻合口瘺者。nzh242。,52,第五十二頁，共一百三十八頁。nh224。,51,第五十一頁，共一百三十八頁。ng)下降. 導(dǎo)致條件致病性真菌感染。,糖尿病： 多型核細(xì)胞及吞噬細(xì)胞的吞噬功能(gōngn233。). 年齡〉60歲。)患者：,糖尿病、新生兒、 腎衰、血液透析、 營養(yǎng)不良、多次輸血、 腹瀉(f249。njiū)發(fā)現(xiàn)： 在ICU滯留時間大于10天的29例患者中，有11例繼發(fā)了念珠菌血癥,49,第四十九頁，共一百三十八頁。,48,第四十八頁，共一百三十八頁。n)平均住院時間為18天,發(fā)生念珠菌血癥。,目前研究發(fā)現(xiàn)：病人(b236。 在ICU病房念珠菌是第四位常見的病源菌。ngq237。,六、長期(ch225。,嚴(yán)重頭部外傷 心臟手術(shù)(人工心臟瓣膜換瓣) 胃腸道手術(shù) 二度或三度(sān d249。 腹部大手術(shù)后3周內(nèi)約有25%的患者發(fā)生念珠菌血癥。,破壞腸道運(yùn)動，導(dǎo)致(dǎozh236。)屏障，使真菌容易侵入血循環(huán)系統(tǒng)和器官。（往往由近平滑念珠菌引起）,43,第四十三頁，共一百三十八頁。 běn)福大醫(yī)院127例真菌血癥,50%以上為腫瘤和血液病患者。,42,第四十二頁，共一百三十八頁。 營養(yǎng)液輸入會促進(jìn)念珠菌生長。,41,第四十一頁，共一百三十八頁。,