【正文】 路徑住院病人統(tǒng)計： 外四大隱靜脈、膽總管結(jié)石進(jìn)入路徑病人住院號 外一大隱靜脈曲張進(jìn)入路徑病人住院號 外一及外四科闌尾炎病人進(jìn)入路徑住院號 外一外四疝氣進(jìn)入路徑住院號內(nèi)一科2012年進(jìn)入路徑溶栓患者姓名住院號 腦 梗死進(jìn)入路徑住院號前列腺進(jìn)入路徑姓名住院號 剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)入路徑姓名住院號病歷借閱登記簿（2012年17月份）內(nèi)五科進(jìn)入路徑患者住院號登記本 臨床路徑會議記錄本***人民醫(yī)院臨床路徑管理委員會會議簽到本 44臨床路徑管理試題全院臨床科室臨床路徑相關(guān)知識考試試題 44單病種管理表單急性心肌梗死表單 腦梗死表單45住院診療激素腫瘤藥物規(guī)范化管理 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則關(guān)于下發(fā)縣市級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南的通知 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 ***省病歷書寫規(guī)范45住院診療住院超過30天 ***人民醫(yī)院各科住院超過30天的患者管理登記上報表***人民醫(yī)院住院超過30天患者7月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天患者8月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天患者9月份匯總及原因分析整改措施 ***人民醫(yī)院住院超過30天的患者檢查監(jiān)督表***人民醫(yī)院2012年69月住院超過30天患者管理成效分析 45住院診療（一）腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會診規(guī)定 住院病歷質(zhì)量管理制度 三級醫(yī)師查房制度 外出會診坐診管理制度 住院患者診療計劃制定制度 住院病人飲食應(yīng)用原則規(guī)定 縮短平均住院日管理措施 會診制度實施細(xì)則 多學(xué)科聯(lián)合查房制度 患者病情評估管理制度住院時間超過30天的患者管理與評價制度 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組管理制度 化療藥物不良反應(yīng)處置預(yù)案關(guān)于下發(fā)抗菌藥物分級授權(quán)的通知關(guān)于下發(fā)《***人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的各項指標(biāo)（2012）》的通知 關(guān)于下發(fā)激素類藥物、血液制劑、抗腫瘤藥物分級授權(quán)管理制度的通知 ***人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用整治工作實施方案（蓬醫(yī)字【2012】14號）病情評估培訓(xùn)（醫(yī)務(wù)科 ***）病情評估培訓(xùn)照片 病情評估培訓(xùn)簽到抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)課件（藥劑科 侯江濤）抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)照片抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)簽到抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)總結(jié)住院病案首頁部分項目填寫說明培訓(xùn)課件（病案室 梁冬艷）住院病案首頁部分項目填寫說明培訓(xùn)照片住院病案首頁部分項目填寫說明培訓(xùn)簽到病歷書寫培訓(xùn)課件（醫(yī)務(wù)科 ***）病歷書寫培訓(xùn)照片 病歷書寫培訓(xùn)簽到病歷書寫培訓(xùn)總結(jié)2012年1月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年2月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年3月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年4月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年5月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年6月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年7月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年8月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) 2012年9月醫(yī)療工作檢查情況小結(jié) ***人民醫(yī)院臨床檢查適宜性分析和評價 ***人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范考核總結(jié)***人民醫(yī)院20092012年醫(yī)療工作質(zhì)量綜合評價 ***人民醫(yī)院2012年關(guān)于落實病情評估制度檢查總結(jié) ***人民醫(yī)院出院小結(jié)督導(dǎo)記錄（5月份）***人民醫(yī)院出院小結(jié)督導(dǎo)記錄（8月份）***人民醫(yī)院20102012年平均住院日統(tǒng)計分析 大型設(shè)備檢查陽性率分析報告***人民醫(yī)院2011年大型設(shè)備檢查陽性率督導(dǎo)記錄 ***人民醫(yī)院2012年大型設(shè)備檢查陽性率督導(dǎo)記錄 45住院診療（二）2010年112月門診及住院病人醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)計表 2011年112月門診及住院病人醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)計表2011年12月21日2012年8月20日住院工作統(tǒng)計報表 關(guān)于進(jìn)行病歷書寫規(guī)范考核的通知關(guān)于下發(fā)抗菌藥物和合理用血理論考試成績的通知 關(guān)于進(jìn)行抗菌藥物分級授權(quán)考核的通知合理使用抗菌藥物和合理用血培訓(xùn)考核工作小結(jié) 2011年112月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 2012年112月各科室抗菌藥物使用率及培檢率 ***人民醫(yī)院抗菌藥物專項整治活動成效分析 ***人民醫(yī)院會診效果評價反饋表2011年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011年第三季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2011全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計分析 2012年第一季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012年第二季度全院住院細(xì)菌培養(yǎng)統(tǒng)計 2012工作量統(tǒng)計糖皮質(zhì)激素及化療藥物臨床應(yīng)用調(diào)查及持續(xù)改進(jìn)措施 20120808出院小結(jié)內(nèi)容檢查記錄 46手術(shù)管理手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán) 關(guān)于下發(fā)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)的通知***人民醫(yī)院各手術(shù)科室各種手術(shù)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)匯總表 46手術(shù)管理手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理手術(shù)分級目錄（2011年版（征求意見稿））手術(shù)資格考試表手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入總。使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、服務(wù)能力更上一個臺階。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞申評二乙醫(yī)院這個中心工作。中共黨員、共青團(tuán)員在申評工作中要起模范帶頭作用。申評工作結(jié)束后，醫(yī)院將對申評工作中成績突出的 集體和個人予以表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。月工作總結(jié)中要反映出創(chuàng)建工作的專項內(nèi)容與進(jìn)展情況，全院工作人員在申評工作中的表現(xiàn)，各科室要按照醫(yī)院《績效考核方案》進(jìn)行嚴(yán)格考核。醫(yī)院將申評二乙醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴(yán)格管理，杜絕一票否決項目和倒扣分項目情況發(fā)生。各科室要在前幾年工作的基礎(chǔ)上，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。對沒有達(dá)標(biāo)的項目采取切實措施進(jìn)行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實整改責(zé)任人，明確限定整改時間。持續(xù)改進(jìn)，等級辦收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，上報醫(yī)院申評二乙醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向州評審委員會遞交評審申請書及相關(guān)材料，對專家組檢查反饋結(jié)果和整改意見建議，加以整改，重點(diǎn)是核心要素的落實，此項工作應(yīng)于2013年5月1日前完成。3督查改進(jìn)，邀請上級專家來我院督查、指導(dǎo)，促進(jìn)各項評審準(zhǔn)備工作的進(jìn)一步規(guī)范和完善，評審辦根據(jù)專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點(diǎn)整改。﹝三﹞自查自糾階段（2013年5月）自查準(zhǔn)備，各職能部門、各科室根據(jù)達(dá)標(biāo)工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，對照評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則，查缺補(bǔ)漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，通過努力多得分值，對得分項目要做到不丟分，分分必爭。各職能部門、各科室要按照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實的原始材料作支撐，做好創(chuàng)建匯報材料的準(zhǔn)備。（4）強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員三基考核要人人達(dá)標(biāo)。質(zhì)量安全管理工作要長抓不懈，為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門為臨床提供及時優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度、操作規(guī)程、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血、醫(yī)療安全管理等。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理的，可上報等級辦統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)解決?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。（1）各科室的申評工作小組要認(rèn)真組織實施申評工作計劃方案，對照標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項分析，逐條落實，責(zé)任到人。各科室要加強(qiáng)工作落實。（9）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。（8）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。（7）加強(qiáng)財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作。（5）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實行綜合目標(biāo)長效管理。按照標(biāo)準(zhǔn)要求完善組織機(jī)構(gòu)的合理設(shè)置，保證高效運(yùn)行，滿足醫(yī)院各項工作需要。（2）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)；實施規(guī)范管理；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅持實施醫(yī)院職能部門科室三級考評，實現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。按照科室職能職責(zé)，抓好、落實好以下工作：（1）加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。﹝二﹞組織實施階段（2013年1月至2013年4月）職能部門要加強(qiáng)檢查考核。組織相關(guān)人員到上級及相鄰友好醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗，提升管理水平和能力。各職能科室工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，緊密聯(lián)系工作實際，認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)辦法細(xì)則，按要求逐條落實，做好醫(yī)護(hù)質(zhì)量制度、安全及科室管理工作。五、實施步驟﹝一﹞宣傳動員、學(xué)習(xí)實施方案和落實評審標(biāo)準(zhǔn)階段（2012年11月至12月），宣講申評二級乙等醫(yī)院對我院生存與發(fā)展的重要意義，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。﹝八﹞、申評二乙醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組、等級辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。﹝六﹞、全院黨員、共青團(tuán)員、業(yè)務(wù)骨干要在申評工作中起模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)建二乙醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。﹝五﹞、各職能部門、各科室要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院申評二乙醫(yī)院實施方案、各階段工作安排和要求，及時進(jìn)行布置、落實。11).藥劑科工作小組：組長: 楊庚云成員：龍曉明、郭 萍 工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)。8）.放射工作小組：組長: 劉建國成員：呂建鋒工作職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)。﹝四﹞、成立申評二乙醫(yī)院科室工作小組工作職責(zé)：全院各科室在醫(yī)院申評二乙工作醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立申評二乙醫(yī)院科室工作小組，在科主任和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備等工作。綜合管理與安全保障組：辦公室設(shè)在院長辦 組 長：譚運(yùn)華成 員：楊德清、李 翔、匡愛云、劉建國、雷章華、劉莉、趙瑩、陳忠云工作職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，管理問責(zé)制和中長期發(fā) 展規(guī)劃；人力資源管理、財務(wù)和價格管理；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、后勤保障、安全保衛(wèi)、醫(yī)學(xué)裝備管理；院務(wù)公開及醫(yī)院社會評價等工作。護(hù)理組：辦公室設(shè)在護(hù)理部組長：匡愛云成員：羅金玉、陳云芬、羅南京、董麗琴、白 云工作職責(zé): 負(fù)責(zé)臨床護(hù)理質(zhì)量管理、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理、護(hù)理安全、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測和護(hù)理人力資源管理。門急診組：辦公室設(shè)在副院長辦組 長:匡愛云成 員：譚景校、雷小明、劉建國工作職責(zé)：負(fù)責(zé)預(yù)約診療、門診流程、急診通道管理和改善就診環(huán)境。醫(yī)院感染管理組：辦公室設(shè)在感控辦組長：匡愛云成員：羅金玉、陳云芬、羅南京、董麗琴工作職責(zé)：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防、控制以及醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)。臨床檢驗管理。手術(shù)治療及麻醉管理。醫(yī)技組：辦公室設(shè)在副院長辦組長: 李 翔成員：譚景校、劉建國、楊庚云、雷夏云、羅亞琴、呂建鋒、龍曉明工作職責(zé)：藥事和藥物使用管理。危急值報告管理。臨床診療和特殊診療；病案管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。臨床醫(yī)療組：辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科組 長：匡愛云成 員：譚景校、雷小明、雷夏云、李 英工作職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度、醫(yī)療質(zhì)量與安全、服務(wù)流程及醫(yī)療技術(shù)、應(yīng)急管理。制定全院申評實施方案；各階段工作安排和工作要求；督促指導(dǎo)、檢查考核申評工作；收集整理、匯總分析各類信息資料；作好上下反饋，完成申評所需的各種相關(guān)資料。﹙一﹚、申評醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組： 組 長：譚運(yùn)華成 員：楊德清、李 翔、匡愛云、譚景校、羅金玉、趙瑩、雷章華工作職責(zé):全面負(fù)責(zé)申評二乙醫(yī)院的工作領(lǐng)導(dǎo)及組織及指揮工作；做好申評過程中的協(xié)調(diào)運(yùn)作工作；組織動員學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則；組織制定迎接“二乙”醫(yī)院評審的工作任務(wù)分解方案；指導(dǎo)各專業(yè)組根據(jù)評審要求和評分標(biāo)準(zhǔn)開展自查和整改。、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進(jìn)行部署、落實，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)等級評審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作。力爭2013年6月底前通過州市醫(yī)院評審委員會對我院二級乙等醫(yī)院的評審。一、指導(dǎo)思想以《二級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平為核心，以等級醫(yī)院評審工作為動力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合水平，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療安全、診療效果、學(xué)科建設(shè)、技術(shù)水平和社會效益有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。其核心是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。比如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等 、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度 1．科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2013年1月4日追蹤檢查：在分管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，護(hù)理部經(jīng)常下科室進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，現(xiàn)各科醫(yī)生在問病人一些關(guān)于較隱私的問題時都會考慮到保護(hù)患者隱私的情況，會在沒有其他患者在場的情況下問，或者把患者叫到醫(yī)生辦公室后才問，病人隱私得到了保證。并將整改的建議上報分管院長審批定做。整改措施：針對8月護(hù)理檢查中存在的問題（保護(hù)病人隱私）以及各科護(hù)士長反應(yīng)的實際情況，護(hù)理部向分管院領(lǐng)導(dǎo)提出如下建議：為了改善診療環(huán)境，保護(hù)患者隱私，滿足患者需求，醫(yī)生在對多病人病室問病史的時候盡量不問一些關(guān)于患者較隱私的問題，問道隱私問題應(yīng)該在獨(dú)立的空間或醫(yī)生辦公室進(jìn)行。此問題有待解決。2012年3月25日檢查存在問題：2012年8月在進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控檢查時，患者家屬提出的問題就是醫(yī)生問病史的時候其他患者及其他患者的家屬都可以聽到隱私的保護(hù)還是有待解決。要求近期盡快落實。各科護(hù)士長根據(jù)本科具體情況和需求，計劃出各自